WNIOSEK o ponowne ustalenie dochodu dla STUDENTA
Transkrypt
WNIOSEK o ponowne ustalenie dochodu dla STUDENTA
NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ! WNIOSEK o ponowne ustalenie dochodu dla STUDENTA ……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Imię i Nazwisko studenta ………………...………………………………………………………………………………..….………………………………………………………………………… Wydział Rok studiów ………….. Semestr ………….. Stopień ………….. Numer albumu ……..……………… Tryb*: stacjonarny niestacjonarny Adres stałego zameldowania: ulica/miejscowość*:…………………………………………………………………………………………… nr domu:…………. nr lokalu:………………. kod pocztowy:……….……. - ……………..…………… miejscowość:…………………………………………………………………………………………… Wnioskuję o ponowne przeliczenie miesięcznego dochodu netto na osobę w mojej rodzinie w roku kalendarzowym ………………………….…… z uwagi na: 1. UTRATĘ DOCHODU ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………….. (imię i nazwisko członka rodziny) a) wysokość rocznego dochodu netto: ……………………………………….…… zł b) okres uzyskania dochodu rocznego (w miesiącach): …………………………………….…… miesięcy c) wysokość miesięcznego dochody netto (a/b): …………………………………….…… zł Potwierdzam ten fakt następującymi dokumentami*: o Świadectwo pracy z wyszczególnieniem: od kiedy do kiedy dana osoba pracowała, jaki uzyskiwała miesięczny dochód netto; o Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające zarejestrowanie; o Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości miesięcznego zasiłku; o Inne: ………………………………………………………….………………………………………………………….…………….………………. 2. UZYSKANIE DOCHODU…………………………………………………………………………………………………………….…………..………………….…………. (imię i nazwisko członka rodziny) a) wysokość dochodu miesięcznego netto za pierwszy pełny przepracowany miesiąc: …………………………………….…… zł Potwierdzam ten fakt następującymi dokumentami*: o Zaświadczenie z miejsca pracy: od kiedy dana osoba pracowała, wysokość dochodu miesięcznego za pełny przepracowany miesiąc; o Zaświadczenie z Urzędu Pracy potwierdzające zarejestrowanie; o Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości miesięcznego zasiłku; o Inne: ………………………………………………………….………………………………………………………….…………….……………… ……………………………………………..………………….. miejscowość i data *odpowiednie zaznaczyć „X …………………………………………………….. czytelny podpis studenta