O wiadczenie Ubezpieczonego w przypadku pobytu w szpitalu
Transkrypt
O wiadczenie Ubezpieczonego w przypadku pobytu w szpitalu
OÊwiadczenie Ubezpieczonego w przypadku pobytu w szpitalu (F 09b) Dane Ubezpieczonego Imi´ i nazwisko Ubezpieczonego (w przypadku kobiety podaç tak˝e nazwisko panieƒskie) Nazwa zak∏adu pracy Numer polisy / certyfikatu Data zatrudnienia D D Adres Ubezpieczonego (ulica i nr domu) M M R R R R Telefon Kod pocztowy MiejscowoÊç - Opis zdarzenia Powód pobytu w szpitalu: choroba nieszcz´Êliwy wypadek Rodzaj choroby (w przypadku pobytu w szpitalu spowodowanego nieszcz´Êliwym wypadkiem, krótki opis okolicznoÊci i nast´pstw Data leczenia Nazwa i adres placówki medycznej Czy w ustaleniu okolicznoÊci i przyczyn wypadku bra∏y udzia∏ organy policji lub prokuratury? Tak, prosimy o podanie adresu w∏aÊciwej jednostki policji lub prokuratury NIE Dyspozycja formy spe∏nienia Êwiadczenia Ja ni˝ej podpisany prosz´ o wyp∏at´ nale˝nej wysokoÊci Êwiadczenia w sposób oreslony poni˝ej: przelewem na moje osobiste konto bankowe Nazwa i numer oddzia∏u banku Numer konta przekazem pocztowym na adres wskazany powy˝ej w rubryce Dane Ubezpieczonego Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem powyższe stwierdzenia są prawdziwe i zgodne z prawdą. MiejscowoÊç Podpis ubezpieczonego Data D D M M R R R R Generali ˚ycie T.U. S.A., ul. Post´pu 15, 02-676 Warszawa, Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 prefix 22) 543 05 43 Informujemy, i˝ z dniem 01.05.2008 adres Generali ˚ycie T.U. S.A. ulega zmianie na nast´pujàcy: 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B. 1-921-02.2008