DEKLARACJA UTW W TARCZYNIE

DEKLARACJA UTW W TARCZYNIE
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Uniwersytet Trzeciego Wieku
w Tarczynie.
Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Statutem i Regulaminem UTW w Tarczynie.
Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności
UTW oraz wypełniania uchwał Zarządu.
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
/dd-mm-rrrr/
_
_
Miejsce urodzenia
Pesel
Seria i nr dowodu
osobistego
Wykształcenie
Wyższe
Średnie
Zawodowe
Inne
Kierunek wykształcenia
/zawód wykonywany
Adres zamieszkania
Telefon
ul.
nr
2
Kod
_
(Miejscowość)
2
Kom.
Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy posiada Pani/Pan orzeczenie o niepełnosprawności? TAK/NIE
(Proszę określić stopień.....................................................................
Moje zainteresowania i pasje:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Proponowana tematyka wykładów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam chęć udziału w następujących zajęciach fakultatywnych /zaznaczyć „+” w kwadracie obok wybranego/
Informatyka:
Poziom podstawowy
Język angielski:
Poziom podstawowy
Język niemiecki:
Poziom podstawowy
Zajęcia literackodziennikarskie
Gry towarzyskie (brydż, szachy)
Poziom
średniozaawansowany
Poziom
średniozaawansowany
Poziom
średniozaawansowany
Zajęcia plastyczne
Zajęcia sportowo- Zajęcia sezonowe:
Nordic Walking
rekreacyjne,
(marsz z kijkami)
w tym:
Zajęcia całoroczne:
Aerobik i gimnastyka
prozdrowotna
Rajdy rowerowe
Grupa fakultatywna zostanie utworzona, gdy chęć uczestnictwa zadeklaruje min. 10 osób.
Potwierdzam prawdziwość moich danych osobowych i wyrażam zgodę na ich gromadzenie,
przetwarzanie i wykorzystanie dla potrzeb UTW w Tarczynie, zgodnie z Ustawą z dnia
28.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133, poz. 833.
Tarczyn, dnia ……………………………………..
Podpis…………………………………………
Oświadczam, że biorę udział w imprezach turystyczno-sportowych i zajęciach organizowanych przez
UTW Tarczyn na własną odpowiedzialność.
Data…………….…………..
Podpis…………………….……..................
Zobowiązuję się przestrzegać „Zasad uczestnictwa w Uniwersytecie Trzeciego Wieku w Tarczynie”.
Podpis………………………………….........
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Decyzją z dnia ……………………… przyjęto Panią/Pana …………………………………… w poczet Słuchaczy.
Za Zarząd UTW Tarczyn
Alfred Kohn
Dyr. Gminnego Ośrodka Kultury
Skreślono z listy słuchaczy uchwałą Zarządu UTW w Tarczynie nr …....... z dnia……………......
Za Zarząd UTW Tarczyn
Alfred Kohn
Dyr. Gminnego Ośrodka Kultury