WNIOSEK O DOPUSZCZENIE - budapeszt ()

Numer sprawy nadany przez zamawiającego: NCK/ZP/ 79/11
Zamawiający:
Narodowe Centrum Kultury
ul. Płocka 13
01-231 Warszawa
Wniosek o dopuszczenie do udziału
w postępowaniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem
1. Dane Wykonawcy:
Nazwa:………………………………………………………………………………………..
Adres:…………………………………………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej:……………………………………………………………...…..
Numer telefonu: ………………………………………………………………………..….....
Numer faksu: ……...………………………………………………………………………....
REGON: ……………………………………………………………………………………..
NIP:...……………………………………………………………………………...................
2. Nawiązując do ogłoszenia na:
stworzenie koncepcji, realizację i obsługę międzynarodowej konferencji naukowej w
Budapeszcie poświęconej metodologicznym, etycznym i politycznym aspektom liczenia strat
ludzkich II wojny światowej składam wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym
postępowaniu.
3. Na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu opisanych w ogłoszeniu do
wniosku załączam:
a) Aktualny wypis / odpis (wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania
ofert) z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej.
b) Wykaz zrealizowanych konferencji lub sympozjów naukowych przewidzianych na co najmniej 50
osób wg wzoru stanowiącego (zał. nr 2).
c) Skład zespołu realizatorów, który zostanie oddelegowany do realizacji zamówienia (zał. nr 3);
d) Podpisane oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków określonych w art. 22 ust. 1 i braku
podstaw do wykluczenie na podst. Art. 24 ustawy (zał. nr 1.)
dnia,…………………………………..
……..…............................................
(podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela)
Numer sprawy nadany przez zamawiającego: NCK/ZP/ 79/11
Załącznik nr 1 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu
OŚWIADCZENIE
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)
(zgodnie z art. 24 oraz 22 ust. 1 ustawy Pzp)
Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie negocjacji z ogłoszeniem na podstawie art. 55
ust. 1 pkt. 3 stworzenie koncepcji, realizację i obsługę międzynarodowej konferencji naukowej w
Budapeszcie poświęconej metodologicznym, etycznym i politycznym aspektom liczenia strat
ludzkich II wojny światowej, oświadczamy, że spełniamy warunki dotyczące:
1)
Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, wymagane
przepisami prawa,
2)
Posiadania wiedzy i doświadczenia;
3)
Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia oraz na każde wezwanie Zamawiającego przedstawimy pisemne zobowiązanie
innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania
zamówienia;
4)
Sytuacji ekonomicznej i finansowej;
5)
Nie podlegania wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podst. art. 24 ustawy
Pzp.;
Wszystkie mające lub mogące mieć wpływ na wynik niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia
informacje i oświadczenia złożone przez Wykonawcę/Wykonawców w związku z niniejszym
postępowaniem o udzielenie zamówienia są prawdziwe w dacie ich przekazywania do Zamawiającego.
dnia,…………………………………..
……..…............................................
(podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela)
Numer sprawy nadany przez zamawiającego: NCK/ZP/ 79/11
Załącznik Nr 2 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu
.........................................................
Pieczęć Wykonawcy
Wykaz zrealizowanych w okresie ostatnich trzech lat, a jeśli okres działalności jest
krótszy to w tym okresie, konferencji lub sympozjów naukowych przewidzianych
na co najmniej 50 osób.
potwierdzający spełnianie przez Wykonawcę warunku, o którym mowa w pkt. b) wymagań od
wykonawców z Ogłoszenia o zamówieniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem.
Lp.
Opis konferencji lub sympozjum
Liczba
uczestników
Daty realizacji i
lokalizacja
Zamawiający
...................................................................
podpisy oraz pieczątki imienne
upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy
Numer sprawy nadany przez zamawiającego: NCK/ZP/ 79/11
Załącznik Nr 3 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu
.........................................................
Pieczęć Wykonawcy
Skład zespołu realizatorów, który zostanie oddelegowany do realizacji zamówienia
potwierdzający spełnianie przez Wykonawcę warunku, o którym mowa w pkt. c) wymagań od
wykonawców z Ogłoszenia o zamówieniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem.
Lp.
Imię i nazwisko
Zakres obowiązków przy realizacji projektu
Tytuł naukowy
1
2
3
…
...................................................................
podpisy oraz pieczątki imienne
upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy