Warszawa, dn. 16.10.2015 r. Szanowny Pan Sławomir Neumann

Warszawa, dn. 16.10.2015 r.
Szanowny Pan
Sławomir Neumann
Sekretarz Stanu
Ministerstwo Zdrowia
Szanowny Panie Ministrze,
W związku z prowadzonymi przez Ministerstwo Zdrowia konsultacjami publicznymi
projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania
medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej nad
dziećmi i młodzieżą, uprzejmie przekazuję uwagi Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji
Zdrowotnej odnośnie do tego projektu. Poniższe rekomendacje zostały wypracowane dzięki
realizacji projektu „Monitoring prac legislacyjnych i konsultacji społecznych w ochronie
zdrowia” w ramach programu Obywatele dla Demokracji, finansowanego z Funduszy EOG.
Uwagi do Projektu Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 10 września 2015 roku
w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń
zdrowotnych z zakresu opieki profilaktycznej nad dziećmi i młodzieżą
1) Cz. I ust. 8 pkt 6 - środowisko domowe dziecka nie jest miejscem w przestrzeni, lecz
całokształtem uwarunkowań tworzących dla dziecka dom. Zwłaszcza w kontekście punktów
poprzedzających, które wyraźnie odnoszą się do konkretnych miejsc w przestrzeni,
sformułowanie "środowisko domowe" razi niespójnością. Prawidłowym pojęciem byłoby
tutaj "miejsce zamieszkania dziecka".
Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
02-002 Warszawa, ul. Nowogrodzka 62A l. 315, tel. 48 22 474 15 22, fax 48 22 474 15 23,
e-mail: [email protected]; www.prawapacjenta.eu
2) Poz. 8 ust. 1 tabeli z cz. I - "choróbby" - błąd ortograficzny.
3) Standardy nakładają zarówno na lekarza, jak i na pielęgniarkę - a w pewnym zakresie także
na położną - w ramach kolejnych etapów działań profilaktycznych z zakresu ochrony
zdrowia, obowiązek podejmowania czynności, które nie mieszczą się w pojęciu postępowania
medycznego, jak również udzielania świadczeń zdrowotnych, a tym samym wykraczają poza
materię przekazaną do uregulowania w akcie wykonawczym. Należy zwrócić uwagę,
że w myśl art. 2 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej, świadczeniami zdrowotnymi
są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne
działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących
zasady ich wykonywania. Delegacja ustawowa, w oparciu o którą ma zostać wydane
opiniowane rozporządzenie zawarta w art. 22 ust. 5 cyt ustawy, upoważnia ministra zdrowia
do określenia standardów postępowania medycznego. Tymczasem w świetle m.in. poz. 1 ust.
2 tabeli z cz. III załącznika do projektu wynika, że lekarz ma dokonać oceny m.in.
problemów społecznych w rodzinie. Z kolei ust. 8 cyt. przepisu nakłada na lekarza obowiązek
identyfikacji
potencjalnego
zagrożenia
dziecka
przemocą
lub
odrzuceniem
oraz
podejmowania działań mających służyć przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Analogiczne
obowiązki nakładane są na lekarza w poz. 2 ust. 1 oraz 8, poz. 3 ust. 1 i 7, poz. 4 ust. 1 i 7,
poz. 5 ust. 1 i 6, poz. 6 ust. 1 i 7, poz. 7 ust 1 i 6, poz. 8 ust. 1 i 6, poz. 9 ust. 1 i 6, poz. 10 ust.
6, poz. 11 ust. 7, poz. 12 ust. 7, poz. 13 ust. 7, poz. 14 ust. 7, poz. 15 ust. 7. Z kolei poz. 10
ust. 1 nakłada na lekarza dokonanie oceny wydolności opiekuńczej rodziny, poz. 13 ust. 4 obowiązek określenia tempa rozwoju psychospołecznego. Jednocześnie poz. 13 ust. 6 nakłada
na lekarza, w ramach badania przedmiotowego oraz podmiotowego, obowiązek edukacji
zdrowotnej w zakresie ochrony przed cyberprzemocą. Z kolei poz. 2 ust. 2 tabeli zawartej w
cz. IV załącznika obliguje położną do oceny relacji rodziny z noworodkiem. Analogicznie cz.
V pkt 2 nakłada na pielęgniarkę obowiązek rozpoznawania potencjalnego zagrożenia dziecka
odrzuceniem oraz podejmowanie działań służących przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie.
Obowiązek ten wskazany jest jako objęty zakresami wizyty patronażowej oraz testów
przesiewowych, o których mowa w poz. 1 ust. 3, poz. 2 ust. 3, poz. 3 ust. 3, poz. 4 ust. 3, poz.
5 ust. 3, poz. 6 ust. 3, poz. 7 ust. 3, poz. 8 ust. 3 oraz poz. 9 ust. 3 - błędnie oznaczonej
kolejnym numerem 8. Z kolei w cz. VI pkt 3 na pielęgniarkę środowiskową, względnie
higienistkę
szkolną,
nałożono
obowiązek
"diagnozowania
ryzykownych
zachowań
zdrowotnych, społecznymi i szkolnymi", które to sformułowanie jest dotknięte ewidentną
Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
02-002 Warszawa, ul. Nowogrodzka 62A l. 315, tel. 48 22 474 15 22, fax 48 22 474 15 23,
e-mail: [email protected]; www.prawapacjenta.eu
omyłką stylistyczną. Z kolei pkt 8 oraz 9 cyt. przepisu, zawierając częściowo to samo
sformułowanie, tj. "podejmowanie działań służących przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie
w zakresie wynikającym z odrębnych przepisów", nakładają obowiązek rozpoznawania
potencjalnego zagrożenia dziecka odrzuceniem lub przemocą, w tym przemocą rówieśniczą.
W kontekście powołanych projektowanych przepisów, należy dostrzec, co następuje.
I. Lekarz nie ma specjalistycznej wiedzy, umożliwiającej dokonywanie oceny problemów
społecznych w rodzinie; taką wiedzą dysponują ewentualnie pracownicy opieki społecznej,
kuratorzy sądowi, biegli, czy pracownicy RODK.
Dokonywanie oceny problemów
społecznych w rodzinie nie mieści się w pojęciu świadczenia zdrowotnego w świetle jego
definicji legalnej, a tym samym nie stanowi działalności leczniczej. Nie jest też
postępowaniem medycznym. Niezależnie od tego nie wiadomo jak należałoby rozumieć
pojęcie problemów społecznych w rodzinie. Jest to sformułowanie nieostre i ocenne. Brak jest
kryteriów normatywnych pozwalających odtworzyć znaczenie tego pojęcia. Problemy
społeczne w rodzinie nie są podstawą do podejmowania interwencji medycznej, więc
bezzasadne jest wprowadzenie obowiązku ich oceny w ramach profilaktyki zdrowotnej.
II. To samo dotyczy identyfikacji potencjalnego zagrożenia dziecka odrzuceniem lub
przemocą. Niezależnie od powyższego, nie wiadomo co ma oznaczać pojęcie odrzucenia na
gruncie projektowanych przepisów.
III. Nie wiadomo, jakie działania służące przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie mają
podejmować lekarz, pielęgniarka, położna, czy higienistka. Jeśli chodzi o działania określone
w odrębnych przepisach, to materia ta jest uregulowana w ustawie o przeciwdziałaniu
przemocy w rodzinie. Natomiast o ile standardy zawarte w załączniku do projektowanego
rozporządzenia miałyby tu wprowadzać dodatkowe obowiązki, to po pierwsze nie są one
określone, a po drugie materia ta wykracza poza zakres upoważnienia ustawowego.
IV. Lekarz nie ma wiedzy specjalistycznej umożliwiającej dokonywanie oceny wydolności
opiekuńczej rodziny. Również w tym zakresie trzeba powiedzieć, że materia ta jest
zastrzeżona dla pracowników opieki społecznej, biegłych sądowych, pracowników RODK,
czy sądu opiekuńczego. Kwestie te nie mieszczą się w pojęciu świadczeń zdrowotnych ani
postępowania medycznego.
V. Tempo rozwoju psychospołecznego należy do materii specjalistycznej, w której
wypowiedzieć się może psycholog, nie zaś lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
VI. Nie wiadomo na jakiej zasadzie projektodawca uznał, że lekarz podstawowej opieki
zdrowotnej ma podejmować działania chroniące dziecko przed cyberprzemocą i co w ogóle
Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
02-002 Warszawa, ul. Nowogrodzka 62A l. 315, tel. 48 22 474 15 22, fax 48 22 474 15 23,
e-mail: [email protected]; www.prawapacjenta.eu
oznacza to pojęcie. W każdym razie nie występuje ono w żadnym akcie prawa powszechnie
obowiązującego. Jako że nie należy do języka potocznego, wymagałoby ono zdefiniowania.
VI Położna nie ma kwalifikacji do oceny relacji rodziny z noworodkiem. Dokonywanie takiej
oceny nie stanowi świadczenia zdrowotnego ani nie jest postępowaniem medycznym.
VII Pielęgniarka środowiskowa ani higienistka szkolna nie mają wiedzy umożliwiającej
diagnozowanie ryzykownych zachowań społecznych i szkolnych. Nie wiadomo co
projektodawca rozumie przez takie zachowania. Ich rozpoznawanie nie stanowi świadczenia
zdrowotnego ani nie jest postępowaniem medycznym.
Reasumując, niedopuszczalne jest rozszerzenie w rozporządzeniu zakresu świadczeń
zdrowotnych na działania z innych obszarów usług publicznych. Opisane wyżej rozwiązania
normatywne nakładają na osoby wykonujące zawody medyczne zadania, które wykraczają
poza ich wiedzę specjalistyczną i kompetencje, co rodzi ryzyko formułowania w tym zakresie
nieuprawnionych ocen i wniosków wynikających z braku stosownej wiedzy, to zaś może
zagrażać podejmowaniem zbędnych interwencji przez pracowników opieki społecznej,
a nawet wszczynaniem postępowań przez sądy opiekuńcze. Biorąc pod uwagę wzgląd na
dobro dziecka nie powinno się wprowadzać przepisów, których stosowanie może generować
tego rodzaju sytuacje. Należy też przypomnieć, że materia przeciwdziałania przemocy
w rodzinie jest kompleksowo uregulowana w ustawie o przeciwdziałaniu przemocy
w rodzinie, ustawie o pomocy społeczne oraz ustawie o wychowaniu w trzeźwości
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, jak również w aktach wykonawczych do tych ustaw.
Z poważaniem
ks. dr Arkadiusz Nowak
Prezes Instytutu
Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
02-002 Warszawa, ul. Nowogrodzka 62A l. 315, tel. 48 22 474 15 22, fax 48 22 474 15 23,
e-mail: [email protected]; www.prawapacjenta.eu