wniosek kredytowy - Bank Spółdzielczy w Kłomnicach

Załącznik nr 1 do Instrukcji kredytowania
działalności gospodarczej, część III
BANK SPÓŁDZIELCZY W KŁOMNICACH
Data przyjęcia wniosku …………………………………
Nr rejestru
…………………………………………..
Podpis pracownika Banku ..……………………………
WNIOSEK KREDYTOWY
.......................................................................................................................................................
(WNIOSKODAWCA –nazwa/imię i nazwisko ; siedziba/ adres)
1. Status prawny Firmy……………………………...........................................................................
2. Forma prowadzonej księgowości: …………………………………………………………………
3. Data rozpoczęcia działalności: .................................................................
4. REGON, NIP: ..........................................................................................
5. Główni udziałowcy Firmy i wielkość posiadanych udziałów (w przypadku spółek osobowych i
kapitałowych) :…………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………………….
6. Podmioty powiązane kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie ………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
7. Rodzaj(przedmiot) prowadzonej działalności: .......................................................................
..............................................................................................................................................................
8. Wnioskuję o udzielenie kredytu/limitu kredytu*: .............................................................................
(rodzaj kredytu, limitu)
w wysokości ....................................................... (słownie: .............................................................
(kwota i waluta kredytu)
.............................................................................................................................................................
na okres od .......................... do .......................... w tym karencja* ............ miesięcy.
9. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie .......................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
10. Całkowity koszt przedsięwzięcia (inwestycyjnego) ……………………………………………. ………………..
(kwota i waluta)
11. Krótka charakterystyka przedsięwzięcia (w przypadku kredytu inwestycyjnego ):
……………………………………...........................................................................................
( termin rozpoczęcia i zakończenia, itp.)
.............................................................................................................................................................
12. Źródła i struktura finansowania przedsięwzięcia wym. w ust. 10
a) udział własny ………………………PLN przeznaczony na ……………...........................
……….……………………………………………………………………………………………
b) kredyt …………………………PLN
c) inne ……………………………PLN
13. Termin wykorzystania kredytu, wysokość poszczególnych transz:
od dnia .................................... kwota kredytu .........................................
od dnia .................................... kwota kredytu .........................................
od dnia .................................... kwota kredytu .........................................
14. Okres spłaty od ....................................... do ...................................... w .................... ratach
płatnych w następujących terminach i kwotach:
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
15. Terminy spłaty odsetek …………………………………………………………………………….
16. Źródło spłaty wnioskowanego kredytu ……………………………………………………………..
(np. zysk z amortyzacją, dotacja ,bieżące wpływy, upłynnienie zapasów, spływ należności itp.)
17.
Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu (rodzaj i wartość zabezpieczenia):
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
18. Szacunkowa liczba posiadanych odbiorców : ………………..
Najwięksi odbiorcy :
a) * Odbiorcy – dla których sprzedaż stanowi > 10% wartości łącznych przychodów ze
sprzedaży firmy
b) * Nie występują odbiorcy –dla których sprzedaż stanowi > 10% wartości łącznych przychodów
ze sprzedaży firmy , natomiast do największych odbiorców firmy należy zaliczyć :
Szacunkowy udział w Okres
Nazwa odbiorcy
% w łącznej wartości współpracy
sprzedaży w firmie
w latach
19. Najwięksi dostawcy :
a) *Dostawcy od których dostawy > 10% wszystkich dostaw
b) * Nie występują dostawcy przekraczający 10% dostaw , natomiast do największych dostawców firmy
należy zaliczyć :
Szacunkowy udział Okres
Nazwa dostawcy
% w wartości dostaw współpracy
w latach
2
20. MAJĄTEK WNIOSKODAWCY(można wpisać : wg ewidencji środków trwałych-jeśli jest załączona do
wniosku )
Posiadane nieruchomości
Rodzaj, adres nieruchomości,
Nr KW,
Szacunkowa Wartość wg
.......................
podać źródła np. polisa
, wycena rzeczoznawcy ,
wartość księgowa itp. )
Obciążenie hipoteki
na rzecz…….........,
kwota.........,
Podstawowe maszyny, urządzenia i środki transportu
Typ maszyny, urządzenia, samochodu
Rok produkcji
Szacunkowa wartość
rynkowa/księgowa
w tys. zł
Zastaw,
przewłaszczenie na
rzecz ...............,
Pożyczki udzielone
Nazwisko dłużnika
Kwota pożyczki w tys. zł
Ostateczny termin spłaty
Pozostały majątek ( np. posiadane akcje / udziały itp. ):……………………………………………………….
………………………………...................................................................................................................................
21. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu (rodzaj i wartość zabezpieczenia):
Rodzaj zabezpieczenia
Właściciel przedmiotu
zabezpieczenia
3
Szacowana
wartość
zabezpieczenia
22. Oświadczam, że:
a)
posiadam/ nie posiadam* następujące rachunki bankowe w innych bankach: ...........................
.......................................................................................................................................................
b)
posiadam/ nie posiadam* kredyty, pożyczki lub gwarancję w innym banku/ instytucji
finansowej* w kwotach jak niżej :
aktualne zadłużenie* kredytowe w innych bankach wynosi:
Bank kredytujący
kwota pozostająca
do spłaty
rodzaj kredytu /
otrzymana
gwarancja*
okres
kredytowania
Zabezpieczenie ( np. weksel z deklaracją,
hipoteka
na
nieruchomości
KW
nr
……;przewłasczenie/zastaw
rejestrowy*
na
……………; cesja polisy ubezpieczeniowej ,
poręczenie
wekslowe
lub
cywilne
,
pełnomocnictwo do rachunku itp.)
c) posiadam inne zobowiązania (leasing, pożyczki od innych podmiotów i osób , udzielone przez
wnioskodawcę gwarancje i poręczenia itp.:
.................................................................................................................................................
23. Oświadczam , że :
1) posiadam/ nie posiadam zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego
objętych/ nie objętych ugodą*.
2) zalegam / nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec innych banków.
3) toczy/ nie toczy* się wobec mnie postępowanie sądowe cywilne/karne* w sprawie
..............................................................................................................................................
4) jestem/ nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Kłomnicach
5) ponadto następujące osoby /podmioty powiązane ze mną/Firmą kapitałowo lub organizacyjnie lub
personalnie * są/ nie* są członkami Banku Spółdzielczego w Kłomnicach lub osobami zajmującymi w
Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w Radzie Nadzorczej lub w Zarządzie Banku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
24. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Kłomnicach z siedzibą w Kłomnicach, przy
ul. Częstochowskiej 32, 42-270 Kłomnice, że:
1) Bank Spółdzielczy w Kłomnicach będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z
późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach w celu rozpatrzenia niniejszego
wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie kredytu, a także w celach określonych w art.
23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Kłomnicach nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z
wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe
(Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących.
W szczególności Bank Spółdzielczy w Kłomnicach będzie przekazywał dane do instytucji
utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a ,
przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z
zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe;
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o
ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
25. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kłomnicach
do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji
gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
4
26. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank
Spółdzielczego w Kłomnicach z siedzibą w Kłomnicach, przy ul. Częstochowskiej 32, 42-270 Kłomnice
oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu
17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Kłomnicach, a dotyczących mnie
informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem
przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Kłom nicach czynności
bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A.
takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych
ustaw.
27. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w
Kłomnicach w celu reklamy produktów i usług Banku.
28. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Kłomnicach do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura
Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do
sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach.
29. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że
informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem
podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z
2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o
prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Dane zostały podane
dobrowolnie.
......................................................
...........................................................
(miejscowość, data)
(pieczęć firmowa oraz podpisy osób
reprezentujących Wnioskodawcę)
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy**
Ja niżej podpisany/a
…………………………………………………
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę ……………………………
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku
wspólnego.
……………………………….
……………………………….
(miejscowość, data)
(podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy)
Wymagane dokumenty:
Dokumenty określające status prawny i identyfikujące Kredytobiorcę ( REGON, NIP, odpis z KRS, umowa spółki ,itp.)
………………………………………………………..………………………………………………………………………………
Wypełniony Kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy w przypadku osoby fizycznej*,
Informacja finansowa (Zał. nr 1 lub 2 do Wniosku kredytowego)*
Roczne sprawozdania finansowe przy pełnej ewidencji księgowej* / podsumowanie roczne z książki przychodów i
rozchodów oraz wybrane dane z wymienionej książki*/ ewidencja sprzedaży * - w zależności od prowadzonej ewidencji
księgowej (z wyłączeniem karty podatkowej)
Decyzja o przyznaniu karty podatkowej i o wysokości miesięcznej stawki podatku dochodowego oraz ewidencja
zatrudnienia w przypadku karty podatkowej*,
Zeznania podatkowe Kredytobiorcy dla odpowiedniego rodzaju księgowości z dwóch ostatnich lat i z okresu bieżącego,
Aktualne zaświadczenia z US i ZUS o niezaleganiu z płatnościami* lub oświadczenie zawarte we wniosku o niezaleganiu
z wymienionymi płatnościami* -w uzgodnieniu z BS
Dokumenty dotyczące przedsięwzięcia inwestycyjnego*,
Dokumenty dotyczące zabezpieczenia wnioskowanego kredytu (np. odpisy z KW, wyceny majątku ,polisy
ubezpieczeniowe , dowody rejestracyjne , informacja o dochodach i sytuacji majątkowej Poręczyciela ),
Opinie banków, w których Klient posiada rachunek bieżący lub korzysta z kredytu*.

* niepotrzebne skreślić
** dotyczy tylko osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
5