KARTA ZGŁOSZENIOWA

KARTA ZGŁOSZENIOWA
III FESTIWAL PIOSENKI W JĘZYKU ANGIELSKIM
Ostrołęka 2016
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
(niekompletny i nieczytelny formularz zostanie odrzucony, liczba miejsc jest ograniczona,
liczy się kolejność zgłoszeń, zgłoszenia składamy do 13.05.2016r.)
1. Dane szkoły:
Pełna nazwa- …...…………………………………………………………………………….
Adres- …..……………………………………………………………………………………
Numer telefonu- ……………………………………………………………………………...
e-mail …………………………………………………………………………………………
2. Dane nauczyciela prowadzącego / opiekuna:
Imię i nazwisko- ……………………………………………………………………………...
Nauczany przedmiot- ………………………………………………………………………...
Numer telefonu komórkowego- ……………………………………………………………...
Adres e- mail- ………………………………………………………………………………..
3. Dane uczestnika/uczestników:
solista □ * duet □ *
zespół □ *
1. Dane uczestników: imię, nazwisko, nr kontaktowy do rodzica/opiekuna
telefon
…………………………………………
…………………………………………… ………………...
………………………………………..
…………………………………………… ………………...
…………………………………………… ………………...
…………………………………………… ………………...
…………………………………………… ………………...
2. Rok urodzenia/klasa:
…………………………………………
……………………………………………
3. Tytuł utworu :
…………………………………………………………………………………………………...
4. Rodzaj akompaniamentu:
a) półplayback*
b) akompaniament własny *
c) a’capella *
5. Dokładny czas prezentacji utworu: ……………………………………
Czytelny podpis nauczyciela:
* właściwe zaznaczyć
………………….........................
………………………………………………
Podpis Dyrektora przedszkola/szkoły
Pieczęć przedszkola/szkoły
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w III FESTIWALU PIOSENKI W JĘZYKU ANGIELSKIM
2016 oraz na przetwarzanie danych osobowych i publikację wizerunku w materiałach dotyczących
festiwalu i działalności organizatorów.
Data i podpis rodzica/prawnego opiekuna oraz nr kontaktowy:
……………………………………………………………………