zał. 1 do formularza zgłoszeniowego oświadczenie o zameldowaniu

Projekt „Kuźnia Kadr- podnoszenie kwalifikacji zawodowych osób pracujących z terenu powiatów kutnowskiego i łęczyckiego”
Nr WND- POKL.08.01.01-10-217/11 współfinansowany przez Unię Europejską ze środków
Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Załącznik nr1 do Formularza Zgłoszeniowego
OŚWIADCZENIE O ZAMELDOWANIU/MIEJSCU ZAMIESZKANIA
Ja niżej podpisany/-a…………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko)
Świadomy/-a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
Oświadczam, że:
1. Jestem mieszkańcem powiatu: kutnowskiego/łęczyckiego1.
2. Mój adres zamieszkania podany w Formularzu zgłoszeniowym jest zgodny z adresem
podanym w:
a) dowodzie
osobistym
o
numerze………………………………………………
wydanym przez………………………………………………………………….. …….
lub
b) innym dokumencie potwierdzającym tożsamość:…………………………………….
o numerze……………………….
…………………………………
Miejscowość i data
……………………………….
Podpis
 W przypadku jeżeli adres zameldowania/zamieszkania jest inny niż w dowodzie
osobistym lub innym dokumencie potwierdzającym tożsamość, prosimy dostarczyć
zaświadczenie o miejscu zameldowania/zamieszkania z Urzędu Miasta/ Gminy
właściwego ze względu na miejsce zameldowania/zamieszkania
1
Niepotrzebne skreślić
Realizator Projektu:
Centrum Inicjatyw Rozwoju Regionalnego
ul. Armii Krajowej 59/17, 96-100 Skierniewice
Tel. 46 880-92-55, Tel/fax. 46 880 -92- 56
[email protected]
Biuro Projektu:
Centrum Inicjatyw Rozwoju Regionalnego
ul. Barlickiego 10, 99-300 Kutno
Tel/fax. 24 251-01-97
www.cirr.pl/kuzniakadr; [email protected]