odwołanie zgody na obciążanie karty kredytowej
Transkrypt
odwołanie zgody na obciążanie karty kredytowej
Załącznik Nr 3 do Regulaminu Płatności Zleceniem Stałym z Karty Kredytowej Polkomtel Sp. z o.o. Ul. Postępu 3 02-676 Warszawa NIP 527-10-37-727 ODWOŁANIE ZGODY NA OBCIĄŻANIE KARTY KREDYTOWEJ Dane Abonenta Numer konta Abonenta Numer telefonu Abonenta Imię Abonenta Nazwisko Abonenta Płatnika Nazwa firmy nazwa Niniejszym odwołuję zgodę na obciążanie karty kredytowej opłatami wynikającymi z tytułu usług telekomunikacyjnych świadczonych przez Polkomtel Sp. z o.o. na rzecz w/w Abonenta. ........................................... czytelny podpis Abonenta* ........................................... czytelny podpis Płatnika* …………………………………….. (miejscowość i data) *niepotrzebne skreślić