FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII

FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII A SPÓŁKI KRYNICA VITAMIN SPÓŁKA AKCYJNA
Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela serii A Krynica Vitamin Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie („Emitent”), o wartości nominalnej
1,50 zł każda („Akcje Sprzedawane”), oferowane przez Akcjonariusza Sprzedającego w liczbie nie więcej niż 5.486.682, w drodze oferty publicznej na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej („Oferta Publiczna”). Akcje Sprzedawane oferowane są zgodnie z prospektem emisyjnym zatwierdzonym przez Komisję Nadzoru Finansowego
w dniu 16 listopada 2015 r. („Prospekt”) oraz aneksami do Prospektu, opublikowanym na stronach internetowych Emitenta - (www.krynicavitamin.com) i Trigon Domu
Maklerskiego S.A. („Oferującego”) - (www.trigon.pl, jak również w niniejszym formularzu zapisu. Zwroty użyte w niniejszym dokumencie mają znaczenie nadane im
w Prospekcie, chyba, że niniejszy Zapis stanowi inaczej.
1.
Imię i nazwisko Inwestora (nazwa/firma osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej): ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
2.
Miejsce zamieszkania/siedziba. Kod pocztowy: __________________ Miejscowość: ____________________________________________________________
Ulica: ___________________________________________________________ Numer domu: ________________ Nr mieszkania/lokalu: _________________
3.
Adres do korespondencji (telefon kontaktowy): ___________________________________________________________________________________________
4.
Nr PESEL / REGON / KRS (lub inny właściwy numer identyfikacyjny): ________________________________________________________________________
5.
Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej:
________________________________________________________________________________________________________________________________
6.
Dane osoby reprezentującej/pełnomocnika Subskrybenta: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
□
rezydent
□
7.
Status dewizowy:*
nierezydent
8.
Cena Maksymalna Akcji Sprzedawanych wynosi [●] zł (słownie: [●]) za jedną Akcję Sprzedawaną
9.
Liczba Akcji Sprzedawanych objętych zapisem: __________________ (słownie: _______--_____________________________________________________) zł
10. Kwota wpłaty na Akcje Sprzedawane: _______________________ (słownie: ________________________________________________________________) zł
11. Numer rachunku bankowego Inwestora służący do ewentualnego zwrotu środków: ______________________________________________________________
Dyspozycja deponowania Akcji Sprzedawanych: Proszę o zdeponowanie wszystkich przydzielonych mi Akcji Sprzedawanych na rachunku papierów
wartościowych nr: ............................................................................................................................................................................................................................................
prowadzonym przez ........................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu prowadzącego rachunek)
kod podmiotu (w KDPW)
identyfikator konta podmiotowego
Oświadczenie Inwestora:
Na powyższym rachunku papierów wartościowych zostaną zdeponowane przydzielone Akcje Sprzedawane oraz dokonany zostanie ewentualny zwrot środków
pieniężnych (w szczególności w przypadku uchylenia się od skutków złożonego oświadczenia woli objętego nin. zapisem, w związku z zawieszeniem lub odwołaniem
Oferty Publicznej).
Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych dotyczących Inwestora może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty
następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor.
Oświadczenie Inwestora: Ja niżej podpisany, oświadczam, że:
- zapoznałem się z treścią Prospektu, aneksami do Prospektu oraz statutem spółki Krynica Vitamin Spółka Akcyjna („Statut”) i akceptuję brzmienie Statutu oraz
warunki Oferty Publicznej, w tym w części odnoszącej się do oferowania Akcji Sprzedawanych;
- zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Sprzedawanych zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie, w tym na przydzielenie mi mniejszej liczby Akcji
Sprzedawanych niż wskazałem w treści niniejszego formularza zapisu;
- jestem świadomy, że zapis na Akcje Sprzedawane jest bezwarunkowy, nie może zawierać zastrzeżeń i jest nieodwołalny w okresie, w którym Inwestor jest
związany zapisem, z zastrzeżeniem postanowień zawartych w Prospekcie;
- nie zapisuję się na Akcje Sprzedawane w wyniku „działań nakierowanych na sprzedaż” (ang. „directed selling efforts”) jak zdefiniowano w Regulacji S uchwalonej na
podstawie amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r., ze zm. (ang. "United States Securities Act of 1933", "Amerykańska Ustawa o Papierach
Wartościowych") ("Regulacja S") oraz (a) nie znajduję się na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki oraz nie działam w imieniu jakiejkolwiek osoby znajdującej
się w Stanach Zjednoczonych Ameryki i zapisuję się na akcje w ramach "transakcji zagranicznej" (ang. "offshore transaction") jak zdefiniowano w i w oparciu
o Regulację S albo (b) jestem kwalifikowanym inwestorem jak zdefiniowano w przepisie 144A (Rule 144A) uchwalonym na podstawie Amerykańskiej Ustawy
o Papierach Wartościowych;
- jestem świadomy, że inwestycje w akcje wiążą się z ryzykiem inwestycyjnym oraz że może być ono nieodpowiednie w odniesieniu do mojej wiedzy i doświadczenia;
- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę inwestycyjną przyjmującą niniejszy zapis, Oferującego (Trigon Domowi Maklerskiemu S.A.
z siedzibą w Krakowie, nr KRS: 0000033118), Emitenta, Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A. („GPW”) oraz Akcjonariusza Sprzedającego
wskazanych w Prospekcie w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich
danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie, (w przypadku zapisów składanych przez osoby działające
w imieniu Inwestora - zgoda dotyczy również danych tych osób);
- przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych
z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Sprzedawane przez firmę inwestycyjną przyjmującą zapis, Oferującemu i Emitentowi, GPW, Akcjonariuszowi
Sprzedającemu, wskazanym w Prospekcie (w tym osobom fizycznym działającym w imieniu Emitenta, Akcjonariusza Sprzedającego, GPW lub Oferującego przy
przeprowadzaniu Oferty Publicznej), w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji;
- Inwestor Indywidualny jest uprawniony, w ramach pojedynczego zapisu, do złożenia zapisu, na liczbę Akcji Sprzedawanych nieprzekraczającą 4% wszystkich Akcji
Oferowanych w ramach Oferty Publicznej. Zapis złożony na liczbę Akcji Sprzedawanych większą niż 4% wszystkich Akcji Oferowanych będzie traktowany jak zapis
na Akcje Sprzedawane złożony w liczbie odpowiadającej 4% wszystkich Akcji Oferowanych. Maksymalna liczba Akcji Sprzedawanych, na którą może złożyć zapis
Inwestor Indywidualny, dotyczy jednej firmy inwestycyjnej.
(data i podpis Inwestora/ każdej osoby działającej w jego imieniu)
*) właściwe zaznaczyć „x”
(data przyjęcia zapisu, podpis i pieczęć przyjmującego zapis)
Uwaga: Wszelkie konsekwencje wynikające z niewłaściwego lub niepełnego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor. Konsekwencją niewłaściwego lub niepełnego określenia danych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty
bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. W przypadku gdy dane przekazane przez inwestora w dyspozycji deponowania będą niekompletne
lub nieprawidłowe, Inwestor musi liczyć się z przeniesieniem Akcji Sprzedwanych na swój rachunek papierów wartościowych w terminie późniejszym, po uzupełnieniu lub skorygowaniu przez inwestora danych. Instytucje zarządzające
aktywami na zlecenie mogą złożyć jeden zapis zbiorczy na rzecz poszczególnych klientów, dołączając do zapisu listę inwestorów zawierającą dane wymagane, jak w formularzu zapisu