1. Ankieta Gospodarstwa Domowego dotycząca uczestnictwa w

Adnotacje urzędowe:
Nr ankiety: ……………………………………
data wpływu: ……………………………………
ANKIETA GOSPODARSTWA DOMOWEGO
DOTYCZĄCA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE PROW „Podstawowe usługi dla gospodarki i
ludności wiejskiej” na lata 2007 – 2013 w gminie Miasteczko Krajeńskie
Imię i nazwisko
(wszyscy współwłaściciele)
Adres zameldowania
Adres Inwestycji PV (jeżeli inny niż wyżej)
Numer telefonu do kontaktu
Adres e-mail
Deklaracja pokrycia wkładu własnego
10% kosztu inwestycji
TAK/NIE
I.Charakterystyka obiektów budowlanych wchodzących w skład gospodarstwa domowego
*Budynek (rok budowy)
W budowie/istniejący
*Rodzaj budynku (technologia
mieszkalny/ gospodarczy / mieszany
budowy)
*Miejsce inwestycji
Dach / grunt
Tytuł prawny do nieruchomości
Powierzchnia użytkowa bud.
mieszkalnego (m2)
Powierzchnia ogrzewana bud.
mieszkalnego (m2)
Liczba osób zamieszkałych
Czy klient posiada dokumentację
techniczną dachu (projekt, rzuty),
TAK/NIE, JAKIE
jeżeli TAK to jakie ?
W przypadku instalacji dachowej :
Wymienić rodzaj konstrukcji i
pokrycia dachu
Powierzchnia przeznaczona na
instalację fotowoltaiczną na połaci
dachu(określić kierunek ekspozycji
wg. stron świata) lub powierzchnia
gruntu [m2]
II. Rodzaj ogrzewania i sposób uzyskania c.w.u.
Piec - drewno
tak / nie
Piec - węgiel
tak / nie
Kocioł węglowy
tak / nie
Kocioł gazowy
tak / nie
Kocioł olejowy
tak / nie
Kocioł pelet
tak / nie
Instalacja c.w.u.
tak / nie
Bojler elektryczny lub
tak / nie
przepływowy podgrzewacz
c.w.u.
Bojler gazowy lub
tak / nie
przepływowy podgrzewacz
c.w.u.
Bojler c.w.u. zasilany z
tak / nie
instalacji c.o.
Instalacja solarna c.w.u.
tak / nie
Inny, wskazać jaki
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
III. Wykaz energochłonnych urządzeń elektrycznych w gospodarstwie domowym [Kw]
Rodzaj urządzenia
Moc w
Rodzaj urządzenia
Moc w [Kw]
[Kw]
lodówka
żelazko
zamrażarka
odkurzacz
pralka
silniki
zmywarka
hydrofor
kuchenka elektryczna
oświetlenie (suma
żarówek)
kuchenka mikrofalowa
piekarnik elektryczny
prodiż
okap kuchenny
podgrzewacz wody
grzejnik elektryczny
Łączna moc wszystkich urządzeń: …………………….. KW
IV. Zużycie energii elektrycznej w gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za
energię w 2014 r.
Wyszczególnienie
Zużycie w okresach rozliczeniowych ⁽¹ ⁾w 2014 r.
Zużycie
Zużycie szacowane
rzeczywiste[KWh]
[KWh]
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
Razem w roku
Zainstalowana moc umowna przyłączeniowa ……………….. KW. ⁽²⁾
⁽¹⁾ zużycie podać z podziałem na poszczególne okresy rozliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne, kwartalne).
⁽²⁾ Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w „KW”. Często występuje w
fakturach za energię pod pozycją moc „umowna”
*Właściwe podkreślić
Oświadczenie:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji
prosumenckich.
Data: ……………………
………………………………………………
(podpis
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. z późn. zm.) informuje się, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Miasteczko Krajeńskie
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich.
3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
(Miejscowość i data)
………………………………………………..
Zweryfikowano
(czytelny podpis)
……………………………………..……………………