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Uwagi - Świętokrzyski Ośrodek Adopcyjny
Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia ........ 2015 r. (poz....) Załącznik nr 1 WZÓR .............................................. (Pieczęć ośrodka adopcyjnego) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 1. Kobieta Imię i nazwisko............................................................................................................................. Obywatelstwo................................................................................................................................ Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym.............................................................. ....................................................................................................................................................... Stan cywilny.................................................................................................................................. Wykształcenie .............................................................................................................................. Zawód ........................................................................................................................................... Miejsce pracy................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... 2. Mężczyzna Imię i nazwisko............................................................................................................................. Obywatelstwo................................................................................................................................ Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym.............................................................. ....................................................................................................................................................... Stan cywilny.................................................................................................................................. Wykształcenie .............................................................................................................................. Zawód ........................................................................................................................................... Miejsce pracy................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... II. Warunki materialno-bytowe 1. Źródła dochodów kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie zeznania podatkowego) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... III. Stan zdrowia 1. Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Choroby przebyte przez kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... IV. Informacja o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego Data wydania zaświadczenia:…………………………………………………………………... a) kandydatka........................................................................................................................ b) kandydat............................................................................................................................ V. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................... (Data i podpis kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka) VI. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ............................................................................ (Data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad) Załącznik nr 2 WZÓR KARTA DZIECKA* ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: ....................................................................................................................................................... I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię (imiona) ................................................................................................................................ Nazwisko ...................................................................................................................................... Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................. Adres miejsca zamieszkania......................................................................................................... II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA 1. Matka Imię i nazwisko ............................................................................................................................ Numer PESEL ............................................................................................................................. Data urodzenia ............................................................................................................................. Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka....................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Ojciec Imię i nazwisko ............................................................................................................................ Numer PESEL ............................................................................................................................. Data urodzenia ............................................................................................................................. Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka....................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Komentarz [KM1]: – informacja tożsama z pkt. VII AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Informacje na temat utrzymywania przez rodzinę biologiczną kontaktów z dzieckiem ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA** 1) Matka została pozbawiona władzy rodzicielskiej orzeczeniem sądu w ................................. data i sygn. akt:............................................................................................................................; Ojciec został pozbawiony władzy rodzicielskiej orzeczeniem sądu w ................................. data i sygn. akt:............................................................................................................................; 2) Matce została ograniczona władza rodzicielska orzeczeniem sądu w...................................... data i sygn. akt:............................................................................................................................; Ojcu została ograniczona władza rodzicielska orzeczeniem sądu w...................................... data i sygn. akt:............................................................................................................................; 2) Matka wyraziła zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego ......................................................................................................................................................; Ojciec wyraził zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego ......................................................................................................................................................; 3) Matka dziecka nie żyje, USC w …………………………………………………………….. data i nr aktu zgonu:……………………………………………………………………………. Ojciec dziecka nie żyje, USC w …………………………………………………………….. data i nr aktu zgonu:……………………………………………………………………………. 4) Inne ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... IV. STOSUNEK DZIECKA DO PRZYSPOSOBIENIA ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... V. RODZEŃSTWO DZIECKA 1. Imię i nazwisko Sytuacja prawna.......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Komentarz [KM2]: w przypadku gdy rodzice nie zostali całkowicie pozbawieni władzy rodzicielskiej, nie wszczyna się procedury. Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................... Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego................................................... 2. Imię i nazwisko Sytuacja prawna............................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... Aktualne miejsce pobytu.............................................................................................................. Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego................................................... 3. Imię i nazwisko Sytuacja prawna............................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................... Data zgłoszenia informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego................................................... VI. HISTORIA POBYTU DZIECKA W PIECZY ZASTĘPCZEJ 1. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz pierwszy.......................................... a) Forma pieczy zastępczej………………………………………………………………... b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz kolejny............................................. a) Forma pieczy zastępczej………………………………………………………………... b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... VII. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA (W przypadku gdy dziecko przebywa w pieczy zastępczej należy podać aktualny adres pobytu oraz określić formę pieczy, którą objęto dziecko; jeżeli jest to forma instytucjonalna, należy podać nazwę instytucji) ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Imię i nazwisko dziecka:………………………………………………………………………. Data urodzenia:………………………………………………………………………………… *** VIII. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA 1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie: a) choroby matki podczas ciąży................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... b) przebieg porodu......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu waga.............................................................................................................................................. długość.......................................................................................................................................... obwód głowy................................................................................................................................. liczba punktów w skali Apgar...................................................................................................... 3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Aktualny stan zdrowia dziecka waga.............................................................................................................................................. wzrost............................................................................................................................................ obwód głowy................................................................................................................................. wzrok............................................................................................................................................. słuch.............................................................................................................................................. 5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 6. Ocena pediatry.......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................ (Data wypełnienia karty) ............................................................... (Podpis i pieczątka lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/lekarza rodzinnego) Komentarz [KM3]: Punkt VIII karty wypełniają lekarze, którzy nie widzą innych jej części i często zgłaszają, że nie mogą wypełnić dokumentu, gdzie nie ma mowy o tym, jakiego dziecka on dotyczy. IX. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA**** 1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) w rozwoju psychoruchowym dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Inne uwagi ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ............................................ (data wypełnienia karty) ................................................... (podpis i pieczątka psychologa) * Kartę dziecka należy wypełnić drukowanymi literami. ** Właściwe wypełnić. *** Wypełnia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej/lekarz rodzinny. **** Wypełnia psycholog. X. METRYKA PROWADZENIA SPRAWY (PROCEDURA ADOPCYJNA) Dane osobowe dziecka: Imię (imiona): Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: Oznaczenie sprawy1) Tytuł sprawy2) Lp. Data podjętej czynności Określenie podejmowanej czynności Wskazanie Uwagi identyfikatora dokumentu w aktach sprawy, do którego odnosi się dana czynność3) Komentarz [KM4]: Tabelka niniejsza jest naszym zdaniem mało czytelna i umożliwia dowolność w wpisywaniu podjętych czynności i różne nazewnictwo między poszczególnymi ośrodkami. Proponujemy metryczkę w nieco bardziej ujednoliconej formie ______ 1) Data wszczęcia lub znak sprawy. 2) Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy. 3) Wskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą) bądź znaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana czynność. Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem w metryce sprawy. X. METRYKA PROWADZENIA SPRAWY (PROCEDURA ADOPCYJNA) Dane osobowe dziecka: Imię (imiona): Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Podjęta czynność Lp. Data podjętej czynności 1 Zgłoszenie informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego (art. 164 ust.1) 2 Wystąpienie o przekazanie opinii oraz dokumentacji, o których mowa w art. 139a (art. 164 ust.2 pkt 1) 3 Sporządzenie karty dziecka (art.164 ust. 2 pkt 2) 4 Kwalifikacja dziecka do przysposobienia krajowego (art.164 ust. 5) 5 Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka z banku danych 6 Przekazanie dokumentacji dziecka do właściwego sobie WBD 7 Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej do WBD w pozostałych województwach i na terenie własnego województwa (art.164 ust 7) 8 Wystąpienie o uzupełnienie lub aktualizację dokumentacji kwalifikacyjnej (art.164 ust. 8) Uwagi 9 Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 10 ) 10 Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej do CBD (art. 164 ust. 10) 11 Wystąpienie o uzupełnienie lub aktualizację dokumentacji kwalifikacyjnej (art.164 ust.12) 12 Kwalifikacja dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust.11 ) 13 Informacja o zmianie sytuacji dziecka 14 Ponowna kwalifikacja dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust.15) 15 Przekazanie upoważnionemu ośrodkowi adopcyjnemu dokumentacji kwalifikacyjnej wraz z dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust .16) Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust . 17) 16 17 18 Przekazanie organowi centralnemu dokumentacji kwalifikacyjnej wraz z dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia międzynarodowego oraz dokumentacji dotyczącej kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 18) Rozstrzygnięcie w przedmiocie zgody, o której mowa w art. 17 Konwencji Haskiej wraz ze wskazaniem rodzaju rozstrzygnięcia (art. 164 ust. 20) 19 Prawomocne postanowienie sądu w sprawie przysposobienia dziecka.
