Elbląg, ……..……. 2012r. Oświadczenie nr E/…../PBC/2012 Imię i

Elbląg, ……..……. 2012r. Oświadczenie nr E/…../PBC/2012 Imię i

Warmińsko - Mazurski Sejmik Osób
Niepełnosprawnych
Al. Marsz. Józefa Piłsudskiego 11/17
pok. nr 703
10-575 Olsztyn
tel. 89 523 84 01, 504 830 784
mail: [email protected]
Elbląska Rada Konsultacyjna
Osób Niepełnosprawnych
ul. Związku Jaszczurczego 15
82-300 Elbląg
tel./fax 55 232 6935
mail: [email protected]
Elbląg, ……..……. 2012r.
Oświadczenie nr E/…../PBC/2012
Imię i Nazwisko: …………………………………………………………….
Oświadczam, iż w związku z udziałem w …………………………………………….
w miesiącu ………….. w ramach projektu „Pracuję bo chcę!”, poniosłem/am następujące
wydatki na dojazd na warsztaty:
Data
Wyjazd
Przyjazd
Miejscowość
Miejscowość
Środek lokomocji
/Samochód prywatny Nr
Koszt przejazdu
rejestracyjny
RAZEM
* Zwrot kosztów na podstawie dokumentów (np. biletu kolejowego, autobusowego, itp.) poświadczających przejazd do miejsca spotkania i z
powrotem - w ramach Projektu: „PRACUJĘ BO CHCĘ!”. Refundacja kosztów przejazdów dotyczy osób zamieszkałych poza miejscem
spotkania. Należy wymienić środek lokomocji.
Przy podróżach własnym środkiem lokomocji podać informację o przebytej trasie. Refundacja kosztów dla osób korzystających z własnych
środków lokomocji przewidziana jest do wysokości środków przejazdu publicznymi środkami komunikacji na danej trasie, potwierdzonymi
zaświadczeniem o wysokości kosztu biletu na danej trasie.
Elbląska Rada Konsultacyjna
Osób Niepełnosprawnych
ul. Związku Jaszczurczego 15
82-300 Elbląg
tel./fax 55 232 6935
mail: [email protected]
Warmińsko - Mazurski Sejmik Osób
Niepełnosprawnych
Al. Marsz. Józefa Piłsudskiego 11/17
pok. nr 703
10-575 Olsztyn
tel. 89 523 84 01, 504 830 784
mail: [email protected]
Zwrot na konto bankowe
Nazwa banku...................................................................................................
Numer konta:
Miejscowość, data...........................................................................................................................
Podpis ..............................................................................................................................................
Potwierdzenie obecności uczestnika z ramienia Elbląskiej Rady Konsultacyjnej Osób
Niepełnosprawnych, na podstawie podpisu na liście obecności.
Data:..................
Podpis:............................................................................................