wykaz_pojazd

WYKAZ
POJAZDÓW
Nr wniosku
Na przewóz:
OSÓB
RZECZY
Data złożenia
A. Wnoszę o objęcie licencją przewozową/zaświadczeniem nw. pojazdów samochodowych:
Lp
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
1
2
3
4
Rok
Produkcji
5
1
dotyczy wymiany taboru lub zmiany numerów rejestracyjnych
Nr rejestr. pojazdu wycofywanego
Lp
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
1
2
3
4
Rok
Produkcji
5
2
dotyczy wymiany taboru lub zmiany numerów rejestracyjnych
Nr rejestr. pojazdu wycofywanego
Lp
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
1
2
3
4
Rok
Produkcji
5
3
dotyczy wymiany taboru lub zmiany numerów rejestracyjnych
Nr rejestr. pojazdu wycofywanego
Lp
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
1
2
3
4
4
dotyczy wymiany taboru lub zmiany numerów rejestracyjnych
Nr rejestr. pojazdu wycofywanego
Rok
Produkcji
5
Lp
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
1
2
3
4
Rok
Produkcji
5
5
dotyczy wymiany taboru lub zmiany numerów rejestracyjnych
Nr rejestr. pojazdu wycofywanego
Lp
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
1
2
3
4
Rok
Produkcji
5
6
dotyczy wymiany taboru lub zmiany numerów rejestracyjnych
Nr rejestr. pojazdu wycofywanego
Lp
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
1
2
3
4
Rok
Produkcji
5
7
dotyczy wymiany taboru lub zmiany numerów rejestracyjnych
Nr rejestr. pojazdu wycofywanego
Lp
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia – VIN
1
2
3
4
Rok
Produkcji
5
8
dotyczy wymiany taboru lub zmiany numerów rejestracyjnych
Nr rejestr. pojazdu wycofywanego
B. Jednocześnie wnoszę o wydanie:
-
wypisów ze zmienionej w powyższy sposób licencji;
wypisów ze zmienionego w powyższy sposób wykazu
nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych
(nie dotyczy przewozów osobowych).
ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE
UWAGA! Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia ponosi przedsiębiorca.
.............................................................................................................................
Pieczęć i podpis/y przedsiębiorcy - wnioskodawcy