Wałbrzych, dnia ....……………. Urząd Miejski w Wałbrzychu Wniosek
Transkrypt
Wałbrzych, dnia ....……………. Urząd Miejski w Wałbrzychu Wniosek
Wałbrzych, dnia ....……………. Urząd Miejski w Wałbrzychu Wniosek o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów zadań inwestycyjnych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie miasta Wałbrzycha I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko, imię/ nazwa (właściciela/najemcy/dzierżawcy* nieruchomości) ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... .………………………………………………………………………………………………………... 2. PESEL………………..…………………………seria dowodu osobistego……………………...*) NIP ……………………………………, REGON……………………………………………….....*) Nazwa właściwego rejestru…………………………………………………………….………...…*) Numer właściwego rejestru……………………………………………………..….….………...….*) 3. Telefon/mail/fax ………………………………………………….……… 4. Adres zamieszkania/siedziby: a. Miejscowość................................................................kod pocztowy .......................................... b. ulica.........................................................................................Nr domu/Nr lokalu ...................... 5. Adres do korespondencji: a. Miejscowość................................................................kod pocztowy ........................................... b. ulica........................................................................................ Nr domu/Nr lokalu ....................... 6. Sposób przekazania dotacji: a. przelewem na rachunek Inwestora nr: __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ . b. przelewem na rachunek bankowy: ( nazwa i adres posiadacza rachunku): ……………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………… nr rachunku posiadacza: __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ . (wypełnić w przypadku, kiedy wskazany rachunek nie jest rachunkiem wnioskodawcy i wnioskodawca wyraził zgodę na pobranie należnej dotacji przez pełnomocnika/posiadacza rachunku) 7. Tytuł prawny do nieruchomości: □ własność/współwłasność □ użytkowanie wieczyste □ najem inne (jakie?)…………………………………………………………………….................................. II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ *) 1. Nazwisko, imię ……………………………………………………………….................................. 2. Zajmowane stanowisko …………………………………………………………………................. 3. Telefon/mail/fax …………………………………………………… . III. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY *) 1. Nazwisko, imię ………………………………………………….……………………….……… 2. PESEL ………………………………………………………………….. 3. Telefon ………………………………………………….………………. (W przypadku wskazania pełnomocnika, wnioskodawca dodatkowo winien przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem również pełnomocnictwo oraz i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa) IV. LOKALIZACJA ZADANIA : a. Miejscowość: WAŁBRZYCH, Kod pocztowy: ........... - ........... b. ulica:............................................................, nr domu/nr lokalu ........... /........... V. TERMIN REALIZACJI ZADANIA: a. data rozpoczęcia zadania:.......................... (data uzyskania pozwolenia na budowę lub potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia przez właściwy organ administracji architektonicznobudowlanej) b. data zakończenia zadania:..........................(data zawarcia umowy przyłączeniowej z dostawcą paliwa/energii/ciepła) VI. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA: 1. Wysokość kosztów realizacji zadania: ........................... zł. 2. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków budżetu Gminy Wałbrzych: .......................... zł. 3. Rodzaj nowego ogrzewania: □ podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej □ ogrzewanie gazowe □ kondensacyjny □ niskotemperaturowy □ inny (jaki?)……………………………….. Moc nowego źródła ciepła :…………………kW □ ogrzewanie elektryczne 4. Powierzchnia ogrzewana lokalu…………………m2 5. Liczba wszystkich źródeł ciepła na paliwo stałe do trwałej likwidacji…………………szt. (wymienić jakich?): ................................................................................................................................................................ moc źródła ogrzewania na paliwo stałe…………………kW 7. Ilość paliwa stałego zużyta w sezonie grzewczym (średnia) ………………… ton 8. Szczegółowy zakres rzeczowy inwestycji: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ VII. WYKAZ DOKUMENTÓW, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym wnioskiem (oryginały dokumentów Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć przy podpisywaniu umowy o udzielenie dotacji): 1. kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny władania nieruchomością (akt notarialny, odpis z księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów), aktualny na dzień złożenia wniosku, 2. w przypadku posiadania tytułu prawnego innego aniżeli prawo własności albo prawo użytkowania wieczystego, zgodę właściciela nieruchomości, 3. w przypadku nieruchomości będącej przedmiotem współwłasności, zgodę wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania, 4. dokument potwierdzający możliwość zawarcia umowy przyłączeniowej z dostawcą paliwa/energii/ciepła: - dla podłączenia do miejskiej sieci ciepłowniczej – techniczne warunki przyłączenia, - dla ogrzewania gazowego - warunki przyłączenia do sieci gazowej, - dla ogrzewania elektrycznego- warunki przyłączenia, 5. kopię pozwolenia na budowę lub potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia przez właściwy organ administracji architektoniczno-budowlanej, łącznie z niezbędną dokumentacją projektową, 6. dokumenty uprawniające do występowania w imieniu Wnioskodawcy: pełnomocnictwo i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. 7. dokumenty o których mowa w § 9 ust. 2 niniejszej uchwały. VIII. OŚWIADCZENIA: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Wałbrzycha – zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) – dla potrzeb udzielania dotacji. 2. Znana jest mi treść Uchwały Nr LXI/625/2014 z dnia 15.05.2014 r w sprawie określenia zasad i trybu udzielania dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Wałbrzych na dofinansowanie kosztów zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie miasta Wałbrzycha. 3. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli wykonywania zadania w toku jego realizacji oraz po jego zakończeniu. 4. Wnioskowana przeze mnie dotacja jest/nie jest* objęta przepisami dotyczącymi pomocy de minimis. 5. Jestem/nie jestem podatnikiem podatku VAT*. Z tytułu realizacji dotowanej inwestycji przysługuje mi/ nie przysługuje* odliczenie podatku VAT (w przypadku wystąpienia prawa do odliczenia – dotacja obejmuje kwotę netto). 6. W przypadku zmiany stanu prawnego w trakcie realizacji umowy o udzieleniu dotacji celowej z budżetu Gminy Wałbrzych, o fakcie tym niezwłocznie poinformuję Urząd Miejski w Wałbrzychu. *niepotrzebne skreślić ......................................... podpis Wnioskodawcy Wniosek należy złożyć w Biurze Obsługi Klienta Urzędu Miejskiego w Wałbrzychu ul. Sienkiewicza 6-8, 58-300 Wałbrzych.