KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W WARSZTATACH MUZYCZNYCH

Powiatowy Ośrodek Kultury z/s w Działoszynie
98-355 Działoszyn, ul. Zamkowa 22
tel./fax.: (043) 843-00-00
www.pokdzialoszyn.pl
e-mail: [email protected] [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W WARSZTATACH MUZYCZNYCH
Muzyka ciała i dźwięku naturalnego
7-8 maja 2011r.
………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
Dane uczestnika
…………………………………………………………………………………….….
(wykształcenie)
…………………………………………………………………………………….….
(zawód wykonywany)
………………………………………
………………………………………
(kod pocztowy)
(miejscowość)
……………………………………………………………………….………….
(ulica)
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………….……….
(telefon)
……………………………………………………………………….……..
(e-mail)
Opłatę za uczestnictwo w warsztatach prosimy wpłacać na konto:
Powiatowy Ośrodek Kultury z/s w Działoszynie
98-355 Działoszyn ul. Zamkowa 22
nr 03 9251 0009 0000 0912 2000 0020
z dopiskiem „warsztaty muzyczne”
Odwołanie uczestnictwa w kursie może nastąpić na 10 dni przed terminem rozpoczęcia.
W innym przypadku POK nie zwraca wpłaconych należności.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29. 08. 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133/97 poz. 883) wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb marketingowo-informacyjnych przez Powiatowy
Ośrodek Kultury z/s w Działoszynie.
Data i podpis uczestnika
................................................................