załacznik 1 - OIA Bielsko

.....................................................
Pieczątka apteki ogólnodostępnej
Wzór sprawozdania z rozchodu środków odurzających
substancji psychotropowych w aptekach ogólnodostępnych w 2010r.
L.p
Nazwa środka odurzającego, lub
psychotropowego
1.
Morphinum sulfas inj.0,01g /ml x 1amp.
( Morphini sulfas)
Morphinum sulfas inj.0,02g /ml x 1amp.
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,01 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal.
( Morphini sulfas)
MST-Continus 0,03 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal.
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,06 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal.
( Morphini sulfas)
MST-Continus 0,1 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal
( Morphini sulfas )
MST-Continus 0,2 g x 1 tabl. pow. o zm. uwal.
( Morphini sulfas)
Sevredol 20 mg tab. pow. o przed. uwal. x 1 tabl.
( Morphini sulfas)
Durogesic 12,5ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 2,1mg)
Durogesic 25ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 4,2mg )
Durogesic 50ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 8,4mg)
Durogesic 75ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 12,6 mg )
Durogesic 100ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 16,8 mg )
Matrifen 12 ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 1,38mg)
Matrifen 25ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 2,7mg)
Matrifen 50ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 5,50mg)
Matrifen 75 ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 8,25 mg)
Matrifen 100ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 11 mg)
Fentanyl Actavis 25 ug/h x 1 plaster
( Fentanyl TS 4,125mg)
Fentanyl Actavis 50ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 8,25 mg)
Fentanyl Actavis 75ug/h x plaster
( Fentanyl TTS 12,375mg)
Fentanyl Actavis 100ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 16,5mg)
Morphinum hydrochloricum - w gramach
( Morphini hydrochloridum)
Dolargan inj. 0,1g/2ml x 1amp
( Pethidini hydrochloridum)
Concerta 18mg x 1 tabl
( Methylphenidati hydrochloridum )
Concerta 36mg x 1 tabl
( Methylphenidati hydrochloridum )
Medikinet 5mg x 1 tabl.
( Methylphenidati hydrochloridum)
Medikinet 10mg x 1 tabl.
( Methylphenidati hydrochloridum)
Medikinet CR 10mg x 1 kaps.
( Methylphenidati hydrochloridum)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Rozchód w 2010r.
w sztukach
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47
48.
Methadone hydrochloride 0,1% syrop x 1ml
( Methadonum)
Pentazocinum inj. 0,03g/ml x 1 amp.
( Pentazocinu hydrochloridum)
Bunondol 0,2mg x 1tabl
( Buprenorphini hydrochloridum )
Bunondol 0,4mg x 1 tabl
( Buprenorphini hydrochloridum)
Bunondol inj. 0,3mg/1ml x 1 amp.
( Buprenorphini hydrochloridum)
Dolforin 25ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 4,8mg)
Dolforin 50ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 9,6mg)
Doforin 75ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 14,4 mg )
Dolforin 100ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 19,2mg)
Fenta MX 25ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 5,78 mg)
Fenta MX 50ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 11,56 mg)
Fenta MX 75ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 17,34 mg)
Fenta MX 100ug/h x 1 plaster
(Fentanyl TTS 23,12 mg)
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,01 g x 1 tabl.
(Morphini sulfas)
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,03 g x 1 tabl.
( Morphini sulfas)
Doltard tabl. o przed. uwal. 0,06 g x 1 tabl.
(Morphini sulfas)
DHC Continus 60 mg x 1 tabl
( Dihydrocodeini tartas)
DHC Continus 90mg x 1 tabl
( Dihydrocodeini tartas)
DHC Continus 120mg x 1 tabl
( Dihydrocodeini tartas)
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
Data, podpis i pieczątka kierownika apteki
Uwagi!
Proszę o czytelne wypełnienie i odesłanie w terminie do 20 stycznia 2011r., na adres:
Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny 40-074 Katowice, ul. Raciborska 15
tel. 032) 204-89-95.
1. W przypadku braku rozchodu proszę zostawić puste miejsce / nie wpisywać zera /
2. Przeterminowanych i zutylizowanych środków odurzających i psychotropowych proszę nie
ujmować w rozchodzie.
3. W przypadku rozchodu środka nie ujętego w zestawieniu proszę wpisać w wolne miejsce.