Karta wyjazdu- Intensywne Szkolenie – Serock jesień 2015

Art of Body Akademia Rozwoju Sztuki Tańca i Kultury Fizycznej
05-123 Chotomów ul. Gwiaździsta 23 tel 534-10-90-10 , 662-360-280 [email protected]
nr konta :11 1050 1012 1000 0091 4861 6031
KARTA ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE TANECZNE SEROCK 2015
EDYCJA JESIENNA
I. INFORMACJE O ORGANIZACJI WYPOCZYNKU
1.Forma wypoczynku
WYJAZDOWE SZKOLENIE TANECZNE EDYCJA JESIENNA SEROCK 2015
2. Miejsce placówki: Integracyjne Centrum Opieki i Wychowania Serock ul. Wyzwolenia 31
II. WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW O UDZIAŁ DZIECKA W WARSZTATACH
1. Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................................
2. Data urodzenia............................................................................................................................
3. Adres zam. kod .......... miejscowość......................................ulica.............................................
4. tel................................... fax ................................ e-mail: .........................................................
5. Nazwa i adres szkoły...................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) dziecka .....................................................................
......................................................................................................................................................
7. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku ..........................................
.................................................................................tel.kont. .....................................................
8. Pesel dziecka ...................................
9. Cena** uczestnictwa 470zł ( czterysta siedemdziesiąt złotych ) nr konta do wpłaty
11 1050 1012 1000 0091 4861 6031
10. Po zapoznaniu się, wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Intensywnym Szkoleniu
Tanecznym w Serocku w terminie od 27-29 listopada 2015 . Akceptuję cenę, kartę
zgłoszeniową uczestnika szkolenia wraz z regulaminem. Potwierdzam dokonanie zaliczki
w wysokości 50 % do 10 listopada oraz pełnej wpłaty do 20 listopada2015. W przypadku
rezygnacji z wyjazdu po 20 listopada .2015 zaliczki nie zwracamy Cena wyjazdu obejmuje
zakwaterowanie, 2 noclegi, wyżywienie 4 posiłki dziennie , opiekę, zajęcia z instruktorami ,
ubepieczenie podczas pobytu. Dojazd i powrót we własnym zakresie. Pobyt rozpoczyna się 27
listopada od godz 16.30 , kończy się 29 listopada godz 15. Uczestnicy otrzymują dyplomy
uczestnictwa w warsztatach.
Załączam:
** /kopię dowodu wpłaty/
1
Art of Body Akademia Rozwoju Sztuki Tańca i Kultury Fizycznej
05-123 Chotomów ul. Gwiaździsta 23 tel 534-10-90-10 , 662-360-280 [email protected]
nr konta :11 1050 1012 1000 0091 4861 6031
.Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie zgłoszonych danych osobowych w bazie
danych organizatora. Wiem, że przysługuje mi prawo sprzeciwu, wglądu do swoich danych oraz
ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (DZ.U.Nr 133,
poz.883 z późn. zm.)
Wyrażam nieodpłatną zgodę na nagrywanie, rozpowszechnianie i udostępnianie przez Art of
Body Akademię Rozwoju Sztuki Tańca i Kultury Fizycznej, wizerunku mojego dziecka z prezentacji
w uczestnictwie w warsztatach, w tym wypowiedzi, wykonanych w ramach rejestracji
audiowizualnej warsztatów na następujących polach eksploatacji:
a) utrwalanie na jakimkolwiek nośniku audiowizualnym cyfrowym, analogowym i jakakolwiek
techniką,
b) zwielokrotnianie jakakolwiek techniką, w tym techniką cyfrową, analogową i drukarską,
c) wszelkie rozpowszechnianie, w tym w Internecie,
d) publiczne odtwarzanie i wyświetlanie , wprowadzanie do pamięci komputera i do sieci
multimedialnej, w tym Internet,
e) wszelkie publiczne udostępnianie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp
w miejscu i czasie przez siebie wybranym, w tym wykorzystanie lub udostępnianie
w Internecie, w tym na stronach internetowych Art of Body lub autora projektu,
f) wykorzystanie w całości lub we fragmentach (w tym stop klatki), dowolnie wybranych
przez Art of Body lub autora w różnych celach, w tym promocji
Oświadczam, iż zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również roszczeń o
wynagrodzenie (istniejących i przyszłych) względem Art of Body i autora, z tytułu
wykorzystywania poprzez używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi
na potrzeby wymienione w niniejszym oświadczeniu.
*zakreślić wybrane pola
.
.
......................................................................................................................................
(podpis rodziców/opiekunów),
III. POZOSTAŁE INFORMACJE
Oświadczam, że:
zamawiam wystawienie rachunku
rezygnuję z wystawienia rachunku
Proszę i upoważniam do wystawienia rachunku bez podpisu odbiorcy dla:
...........................................................................................................................................................
(dokładna nazwa nabywcy, adres: kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lok., NIP)
................................................................................................Nr NIP ..........................................
Uwaga! Rachunki mogą być wystawiane jedynie do 7 dnia od zakończenia placówki
______________________________________________________________________
2
Art of Body Akademia Rozwoju Sztuki Tańca i Kultury Fizycznej
05-123 Chotomów ul. Gwiaździsta 23 tel 534-10-90-10 , 662-360-280 [email protected]
nr konta :11 1050 1012 1000 0091 4861 6031
IV. INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA
i szczególnych potrzebach / zaleceniach
( np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................
(data)
.....................................................
(podpis rodziców/opiekunów)
_______________________________________________________________________
V. ZGODA NA UDZIELENIE DZIECKU PIERWSZEJ POMOCY
Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku w sytuacji zagrożenia
zdrowia i życia oraz podjęcia wszelkich działań z tym związanych.
(miejscowość, data)
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego )
VI. INTEGRALNĄ CZĘŚĆIĄ ZŁOSZENIA DZIECKA NA WARSZTATY JEST
PODPISANY REGULAMIN PRZEZ RODZICA/OPIEKUNA ORAZ UCZESTNIKA .
3