raport końcowy - Ministerstwo Infrastruktury i Budownictwa

MINISTERSTWO TRANSPORTU,
BUDOWNICTWA i GOSPODARKI MORSKIEJ
PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH
RAPORT KOŃCOWY
WYPADEK
zdarzenie nr: 200/07
statek powietrzny: spadochron Para Foil - 282
1 czerwca 2007 r. - Łódź
Niniejszy raport jest dokumentem prezentującym stanowisko Państwowej Komisji Badania
Wypadków Lotniczych dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń
dotyczących bezpieczeństwa.
Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu
o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego. Badanie zostało
przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej.
Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku przepisami Rozporządzenia
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 w sprawie badania wypadków i incydentów
w lotnictwie cywilnym oraz zapobiegania im oraz uchylające dyrektywę 94/56/WE
(Dz. U. UE. L. 2010, nr 295, poz. 35) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub
odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie.
Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy
wykorzystania treści niniejszego raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom
i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji.
Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być
przygotowywane jedynie w celach informacyjnych.
Warszawa 2012
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
SPIS TREŚCI
Informacje ogólne ........................................................................................................................................ 3
Streszczenie ................................................................................................................................................. 3
1. INFORMACJE FAKTYCZNE. ........................................................................................................... 5
1.1. Historia lotu. ................................................................................................................................. 5
1.2. Obrażenia osób. ............................................................................................................................ 5
1.3. Uszkodzenia statku powietrznego ................................................................................................. 5
1.4. Inne uszkodzenia. .......................................................................................................................... 5
1.5. Informacje o składzie osobowym (dane o załodze). ..................................................................... 6
1.6. Informacje o statku powietrznym. ................................................................................................ 6
1.7. Informacje meteorologiczne. ........................................................................................................ 6
1.8. Pomoce nawigacyjne. ................................................................................................................... 7
1.9. Łączność. ...................................................................................................................................... 7
1.10. Informacje o miejscu zdarzenia. ................................................................................................. 7
1.11. Rejestratory pokładowe. ............................................................................................................. 7
1.12. Informacje medyczne i patologiczne. ......................................................................................... 7
1.13. Czynniki przeżycia...................................................................................................................... 7
1.14. Badania i ekspertyzy. .................................................................................................................. 7
1.15. Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej. ...................................................... 8
1.16. Informacje uzupełniające. ........................................................................................................... 8
2. ANALIZA. ........................................................................................................................................... 8
3. WNIOSKI KOŃCOWE. .................................................................................................................... 11
3.1. Ustalenia Komisji. ...................................................................................................................... 11
3.2. Przyczyna wypadku .................................................................................................................... 12
4. ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA. ....................................................................... 12
RAPORT KOŃCOWY
Strona 2 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
INFORMACJE OGÓLNE
Rodzaj zdarzenia:
Rodzaj i typ statku powietrznego:
Znak rozpoznawczy statku powietrznego:
Dowódca statku powietrznego:
WYPADEK
spadochron ParaFoil-282
nie dotyczy
skoczek spadochronowy
XII Oddział Związku Spadochroniarzy
Organizator lotów/skoków: Polskich w Łodzi wraz z 25 Brygadą
Kawalerii Powietrznej
Użytkownik statku powietrznego:
prywatny
Właściciel statku powietrznego:
prywatny
Miejsce zdarzenia:
Data i czas zdarzenia:
Stopień uszkodzenia statku powietrznego:
Obrażenia załogi:
Łódź
1 czerwca 2007 r. godz. 19.05 LT
poważnie uszkodzony
ze skutkiem śmiertelnym
STRESZCZENIE
Skoczek spadochronowy, mężczyzna lat 59, wykonywał skok ze spadochronem
w ramach zawodów Mistrzostw Polski w Wieloboju Spadochronowym i V zawodów
Wielobój Spadochronowy P.O.P.S. Podczas wykonywania skoku na celność lądowania
skoczek nie otworzył spadochronu głównego ani zapasowego. Zestaw spadochronowy
nie był wyposażony w automat spadochronowy (ADD). W wyniku wypadku skoczek
poniósł śmierć.
Badanie zdarzenia przeprowadził zespół badawczy PKBWL w składzie:
Agata Kaczyńska
-kierujący zespołem,
Tomasz Kuchciński
-członek zespołu,
Jacek Rożyński
-członek zespołu.
W trakcie badania PKBWL ustaliła następującą przyczyny wypadku lotniczego:
1. Niewłaściwy stan techniczny zestawu spadochronowego, który zablokował
zainicjowanie procesu otwarcia spadochronu głównego;
2. Najprawdopodobniej gwałtownie pogorszony stan zdrowia skoczka, który
w zaistniałej sytuacji awaryjnej miał wpływ na fakt, że skoczek nie otworzył
spadochronu zapasowego.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 3 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
Okoliczność sprzyjająca zaistnieniu wypadku:
 Brak automatu spadochronowego, który przy braku działania skoczka,
mógłby spowodować zainicjowanie otwarcia spadochronu zapasowego.
PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń dotyczących
bezpieczeństwa.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 4 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
1. INFORMACJE FAKTYCZNE.
1.1. Historia lotu.
W dniu 1 czerwca 2007 r. w mieście Łódź, odbywały się zawody w wieloboju
spadochronowym. W dniu poprzedzającym zdarzenie, tj. 31 maja, uczestnicy rozpoczęli
zawody odprawą, która odbyła się około godziny 20. Następnie około godziny 22
rozegrano konkurencję pływacką. W dniu następnym, w godzinach porannych została
rozegrana konkurencja strzelecka zakończona około godziny 14. Kolejną rozgrywaną
konkurencją były skoki drużynowe na celność lądowania. Zawodnicy zostali
przywiezieni na stadion „Start”, gdzie po godzinie 15 rozgrywana miała być
konkurencja spadochronowa. Drużyny składały się z trzech skoczków. Skoczkowie
wywożeni byli do skoku przy użyciu śmigłowca Mi-8. Do momentu zaistnienia
zdarzenia rozegrano dwie kolejki skoków. Skoczek uczestniczący w wypadku wykonał
tego dnia dwa skoki na celność lądowania bez żadnych problemów.
Około godziny 18.50 śmigłowiec wystartował do 7 wylotu tego dnia, zabierając na
pokładzie 13 skoczków. Dla skoczka, który uległ wypadkowi był to trzeci skok tego
dnia, a 752 w życiu. Skoczek opuścił pokład śmigłowca Mi-8 na wysokości ok. 1000 m
jako trzeci ze swojej drużyny.
Oddzielenie się od śmigłowca wykonane zostało prawidłowo. Jednak po kilku
sekundach skoczek zaczął spadać niestabilnie, wykonując niekontrolowane obroty.
Podczas spadania nie został otworzony spadochron główny ani spadochron zapasowy.
Skoczek zderzył się z ziemią ponosząc śmierć na miejscu.
1.2. Obrażenia osób.
Obrażenia ciała
Załoga
Pasażerowie
Inne osoby
Śmiertelne
1
-
-
Poważne
-
-
-
Nieznaczne (nie było)
-
-
-
1.3. Uszkodzenia statku powietrznego
Czasza główna i zapasowa bez uszkodzeń. Pokrowiec uszkodzony w wyniku
uderzenia.
1.4. Inne uszkodzenia.
Nie było.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 5 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
1.5. Informacje o składzie osobowym (dane o załodze).
Skoczek spadochronowy, mężczyzna lat 59, szkolenie spadochronowe rozpoczął
w 1969 r. Posiadał Świadectwo Kwalifikacji ważne do dnia 01 kwietnia 2009 r.
Orzeczenie lotniczo-lekarskie klasy 3 ważne do 29 czerwca 2007 r. z ograniczeniem
VDL (obowiązek noszenia szkieł korekcyjnych). Podczas skoku skoczek używał
okularów.
Wykaz ostatnich 12 skoków, na podstawie osobistej książki skoków skoczka.
Numer
skoku
Lp.
Data
Typ
rodzaj
wykonania spadochronu skoku
Miejsce
Uwagi
wykonania
1.
741
12.10.2006
PF
Hit Rock Arizona-Eloy
2.
742
12.10.2006
PF
Format 96
Arizona-Eloy
3.
743
02.12.2006
PF
celność
Wrocław
4.
744
14.04.2007
PF
celność
Wrocław
5.
745
14.04.2007
PF
celność
Wrocław
6.
746
14.04.2007
PF
celność
Wrocław
7.
747
15.04.2007
PF
celność
Wrocław
8.
748
15.04.2007
PF
celność
Wrocław
9.
749
15.04.2007
PF
celność
Wrocław
10.
750
01.06.2007
PF
celność
Łódź
1 kolejka
11.
751
01.06.2007
PF
celność
Łódź
2 kolejka
Łódź
skok
zakończony
wypadkiem
12.
752
01.06.2007
PF
celność
1.6. Informacje o statku powietrznym.
Spadochron główny: Para Foil 282, producent North American Aerodynamics USA,
rok produkcji 1999, dopuszczenie do skoków ważne do 18 kwietnia 2008 r.
Spadochron zapasowy: PD-160R, Performance Designs, rok produkcji 1999,
dopuszczenie do skoków ważne do 18 kwietnia 2008 r., ważność ułożenia do
08 października 2007 r.
Pokrowiec: PS-034RW, producent MarS Inc., rok produkcji 2000, dopuszczenie do
skoków ważne do 18 kwietnia 2008 r.
Automat spadochronowy: brak.
1.7. Informacje meteorologiczne.
Warunki meteorologiczne nie miały wpływu na przebieg wypadku. Skok odbywał
się w dzień, po południu, o godzinie 19.05 czasu lokalnego.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 6 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
1.8. Pomoce nawigacyjne.
Nie dotyczy.
1.9. Łączność.
Nie dotyczy.
1.10. Informacje o miejscu zdarzenia.
Zderzenie z ziemią nastąpiło w miejscowości Łódź w obszarze parkowym pomiędzy
ulicami: Aleja Włókniarzy, a Zgierską. Teren płaski z niewielkimi pofałdowaniami,
w obszarze upadku drzewa i krzewy.
Współrzędne geograficzne: N 51º 48’ 47,8”; E 019º 25’ 47,6”.
1.11. Rejestratory pokładowe.
Nie było.
1.12. Informacje medyczne i patologiczne.
Przeprowadzono oględziny zwłok, analizę toksykologiczną w kierunku obecności
alkoholu etylowego oraz konsultację histopatologiczną mięśnia sercowego.
Nie stwierdzono obecności alkoholu we krwi.
Ujawniono zmiany miażdżycowe, wskazujące na możliwość wystąpienia
niedokrwienia mięśnia sercowego. Skoczek od kilku lat leczył się z powodu
nadciśnienia tętniczego.
Biorąc pod uwagę wyniki przeprowadzonych badań i analizy uzyskanych informacji
medycznych nie można wykluczyć, że w krytycznym momencie skoku, kiedy skoczek
nie mógł otworzyć spadochronu, doznał nagłego, bardzo silnego stresu. W wyniku tego
mógł wystąpić gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, zamroczenie świadomości, ból
wieńcowy lub istotne zaburzenie rytmu serca, co uniemożliwiło mu wykonanie
dalszych czynności związanych z otwarciem spadochronu zapasowego.
1.13. Czynniki przeżycia.
Zestaw spadochronowy nie był wyposażony w automat spadochronowy, który
zabezpieczałby automatyczne zainicjowanie otwarcia spadochronu zapasowego,
w przypadku braku działań skoczka.
1.14. Badania i ekspertyzy.
Przeprowadzono oględziny miejsca zdarzenia, sprzętu spadochronowego używanego
podczas skoku, dokonano analizy dostarczonych materiałów z badania
anatomopatologicznego
oraz
toksykologicznego,
przesłuchano
świadków,
przeprowadzono analizę dokumentacji osobistej skoczka oraz zestawu
spadochronowego, przeanalizowano materiał filmowy nakręcony kamerą przez
przypadkowego obserwatora skoków.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 7 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
1.15. Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej.
Skoki spadochronowe organizowane były w ramach Mistrzostw Polski w Wieloboju
Spadochronowym i V zawodów Wielobój Spadochronowy P.O.P.S. Zawody
obejmowały skoki na celność lądowania, pływanie oraz strzelanie. Termin rozgrywania
zawodów planowany był od 31 maja do 3 czerwca 2007 r.
1.16. Informacje uzupełniające.
Dzień po zaistnieniu wypadku, będący na miejscu członkowie zespołu badawczego
przeprowadzili spotkanie informacyjne z uczestnikami zawodów, w celu przekazania
ustaleń dotyczących stanu technicznego zestawu spadochronowego, używanego przez
skoczka podczas skoku zakończonego wypadkiem i wystąpienia sytuacji awaryjnej.
Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 6 czerwca 2007 r., wydał zalecenie
profilaktyczne skierowane do podmiotów prowadzących działalność w zakresie
naprawy i obsługi technicznej spadochronów dokonania bieżącego przeglądu
spadochronów pod kątem możliwości wystąpienia tzw. „twardego uchwytu” – przegląd
miał dotyczyć między innymi stanu kieszonki, w której umieszczany jest pilocik.
Dodatkowo zwrócono uwagę, aby podczas wykonywania bieżących przeglądów
dokonywać oceny stanu technicznego systemu otwarcia pod kątem poprawności
funkcjonalnej tych elementów spadochronu.
O możliwości zapoznania z projektem raportu końcowego powiadomiono podmiot,
który dokonywał ostatniego przed wypadkiem dopuszczenia zestawu spadochronowego
do skoku – nie wniesiono uwag.
2. ANALIZA.
Analizę przeprowadzono w odniesieniu do stanu technicznego zestawu
spadochronowego oraz samego przebiegu skoku zakończonego wypadkiem.
Podczas oględzin powypadkowych zespół badawczy stwierdził, iż skoczek skakał
wyposażony w zestaw spadochronowy składający się ze spadochronu głównego typu
Para Foil 282, pokrowca typu PS-034RW oraz czaszy zapasowej typu PD-160R. Zestaw
spadochronowy nie był wyposażony w automat zabezpieczający otwarcie spadochronu
zapasowego. System otwarcia czaszy głównej (system BOC) – miękki pilocik
umieszczony w kieszonce w dolnej części pokrowca. Na miejscu zdarzenia podczas
przeprowadzonych oględzin stwierdzono zablokowanie pilocika w kieszonce, co
spowodowane było nieprawidłową funkcjonalnością kieszonki wynikającą
z nadmiernego zużycia (rozciągnięcia) materiału, z którego była wykonana . Poniżej
przedstawiono zdjęcia zablokowania pilocika w kieszonce oraz kieszonki wykonane
podczas oględzin.
RAPORT KOŃCOWY
Strona 8 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
Na zdjęciu widoczne
zaklinowanie pilocika w
kieszonce. Zdjęcie
wykonano podczas prób
wyciągnięcia pilocika
(po zdarzeniu)
[fot. PKBWL]
Próba wyciągnięcia pilocika
pomimo dużej siły użytej
nie powiodła się.
[fot. PKBWL]
Widoczne trwałe
odkształcenie materiału
kieszonki, który powinien
być elastyczny i przylegać
do pokrowca w czasie, gdy
nie był w kieszonce
umieszczony pilocik.
[fot. PKBWL]
RAPORT KOŃCOWY
Strona 9 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
Na zdjęciu widoczne
„prześwity” w materiale
kieszonki, świadczące o jej
nadmiernym zużyciu.
[fot. PKBWL]
Kolejne oględziny, przeprowadzono w dniu 2 czerwca 2007 r. Po usunięciu pilocika
z kieszonki, nie stwierdzono innych nieprawidłowości, które mogłyby zakłócić otwarcie
spadochronu głównego. Przeprowadzone próby funkcjonalne wykazały, że zarówno
system wyczepiania czaszy spadochronu głównego, jak i otwierania czaszy
spadochronu zapasowego działały prawidłowo. Nie stwierdzono nieprawidłowości
w ułożeniu do skoku spadochronu głównego i zapasowego.
Na podstawie przeprowadzonych oględzin zestawu spadochronowego i prób
funkcjonalnych, Komisja uznała, że ze względu na zablokowanie pilocika w kieszonce,
skoczek nie miał możliwości otwarcia spadochronu głównego. Nie stwierdzono
natomiast przeszkód technicznych, które uniemożliwiałyby lub utrudniałyby otwarcie
spadochronu zapasowego.
Analizując stan techniczny zestawu spadochronowego, Komisja zwróciła uwagę na
fakt, że ostatnia obsługa techniczna i dopuszczenie zestawu do skoków zostało
przeprowadzone 18 kwietnia 2007 r. Mechanik, który dokonywał dopuszczenia do
skoków stwierdził, że w czasie przeglądu kieszonka była w dobrym stanie technicznym.
Od tego czasu skoczek, który był właścicielem zestawu spadochronowego, zgodnie
z zapisami w jego osobistej książce skoków wykonał 3 skoki. Komisja uznała, że jest
mało prawdopodobne, aby w przeciągu tak małej liczby użyć i składań, stan kieszonki
pilocika uległ, tak znacznemu pogorszeniu. Komisja nie mogła jednoznacznie
zweryfikować faktycznej liczby skoków wykonanych z tym zestawem
spadochronowym przez jego właściciela, bądź też ewentualnie przez inne osoby,
którym ten zestaw spadochronowy mógł zostać użyczony, nie ma bowiem wymogu
rejestracji liczby użyć (skoków) spadochronu. Tym samym nie wykluczono,
że faktyczna liczba skoków wykonana z tym zestawem spadochronowym w czasie od
ostatniego przeglądu do zaistnienia wypadku mogła być większa niż 3. Jednak przede
RAPORT KOŃCOWY
Strona 10 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
wszystkim należy wziąć pod uwagę, że zgodnie z obowiązującymi przepisami1, za
ocenę gotowości spadochronu do użycia odpowiedzialny był osobiście skoczek.
Skoczek ten, był uprawniony do dokonywania oceny stanu technicznego systemu
uprzęży-pokrowca, w skład którego wchodzi również kieszonka pilocika czaszy
spadochronu głównego. Tym samym, składając spadochron przed krytycznym skokiem,
powinien był osobiście zwrócić uwagę na niewłaściwy stan techniczny kieszonki
pilocika i odstąpić od wykonywania skoku z tym zestawem spadochronowym, do czasu
wymiany wadliwej części.
Analizując przebieg skoku, w którym nastąpił wypadek, Komisja opierała się o zapis
filmowy wykonany przez postronnego obserwatora. Z zapisu tego wynika, że skoczek
prawidłowo oddzielił się od śmigłowca i podjął kilkakrotne próby wyciągnięcia
pilocika. Następnie skulił się i zaczął spadać niestabilnie, wykonując niekontrolowane
obroty. Zdaniem Komisji wskazywać to może, że po nieudanych próbach otwarcia
czaszy głównej, w wyniku stresu nastąpiło znaczące pogorszenie stanu zdrowia skoczka
opisane w pkt. 1.12 niniejszego raportu. Najprawdopodobniej właśnie ze względu na
pogorszenie stanu zdrowia, skoczek nie otworzył spadochronu zapasowego, a wobec
braku wyposażenia zestawu spadochronowego w automat spadochronowy, nic nie
mogło uchronić skoczka od zderzenia z ziemią.
3. WNIOSKI KOŃCOWE.
3.1. Ustalenia Komisji.
a) Skoczek posiadał ważne świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego
i odpowiednie, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie;
b) Skoczek nie był pod wpływem alkoholu był trzeźwy;
c) Stan zdrowia skoczka najprawdopodobniej mógł mieć wpływ na zaistnienie
wypadku;
d) Dla zestawu spadochronowego wystawiona była prawidłowa dokumentacja;
e) Ostatnia obsługa techniczna zestawu spadochronowego była przeprowadzona
przez uprawnioną osobę;
f) Skoczek przed wykonaniem skoku w którym nastąpił wypadek, nie dokonał
prawidłowej oceny stanu technicznego systemu uprzęży / pokrowca;
g) Nadmierne zużycie materiału kieszonki pilocika czaszy głównej spowodowało
zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego;
h) Skoczek nie zainicjował otwarcia spadochronu zapasowego;
i) Skoczek poniósł śmierć w wyniku zderzenia z ziemią.
1
Punkt 7.1.2 i 9.13.1. 4) załącznika nr 4 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia
2005 r. w sprawie wyłączenia z zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do
niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określania warunków i wymagań dotyczących tych
statków (Dz. U. nr 107 poz. 904 z zm.).
RAPORT KOŃCOWY
Strona 11 z 12
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych
Spadochron ParaFoil-282; data 1 czerwca 2007 r.; Łódź
3.2. Przyczyna wypadku
1. Niewłaściwy stan techniczny zestawu spadochronowego, który zablokował
zainicjowanie procesu otwarcia spadochronu głównego;
2. Najprawdopodobniej gwałtownie pogorszony stan zdrowia skoczka, który
w zaistniałej sytuacji awaryjnej miał wpływ na fakt, że skoczek nie otworzył
spadochronu zapasowego.
Okoliczność sprzyjająca zaistnieniu wypadku:
 Brak automatu spadochronowego, który przy braku działania skoczka,
mógłby spowodować zainicjowanie otwarcia spadochronu zapasowego.
4. ZALECENIA DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA.
Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze
zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie zaproponowała zaleceń
dotyczących bezpieczeństwa. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego podjął działania
profilaktyczne bezpośrednio po otrzymaniu informacji o okolicznościach zaistnienia
wypadku zawartych w Raporcie wstępnym sporządzonym w dniu 4 czerwca 2007 r.
przez zespół badawczy PKBWL.
KONIEC
Kierujący zespołem badawczym
Podpis na oryginale
......................................................
RAPORT KOŃCOWY
Strona 12 z 12