ul. Noakowskiego 10/1, 00-666 Warszawa e-mail

OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a ........................................................................................................
(imię i nazwisko)
oświadczam, że w stosunku do syna/córki .................................................................................................................
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na1:
1. nieodpłatne wykorzystanie wizerunku syna/córki utrwalonego podczas filmowania w trakcie prezentacji
ustnej będącej częścią etapu wojewódzkiego Konkursu Wiedzy Obywatelskiej i Ekonomicznej w roku
szkolnym 2012/2013 przez Fundację Centrum Edukacji Obywatelskiej (zwaną dalej CEO) z siedzibą
w Warszawie przy ul. Noakowskiego 10 posługującą się nr NIP 525-17-26-659 i REGON 012433534.
Niniejsza zgoda dotyczy w szczególności wykorzystania wizerunku dziecka na stronach internetowych CEO
w celu rozpatrzenia odwołań od oceny prezentacji ustnej będącej częścią etapu wojewódzkiego Konkursu
Wiedzy Obywatelskiej i Ekonomicznej w roku szkolnym 2012/2013.
Niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku jest ograniczona czasowo do zakończenia realizacji programu
(tj. do 30.08.2013 r.).
...................................................................
(miejscowość i data)
2.
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku syna/córki utrwalonego podczas filmowania
w trakcie etapu wojewódzkiego Konkursu Wiedzy Obywatelskiej i Ekonomicznej w roku szkolnym
2012/2013 przez Fundację Centrum Edukacji Obywatelskiej (zwaną dalej CEO) z siedzibą w Warszawie
przy ul. Noakowskiego 10 posługującą się nr NIP 525-17-26-659 i REGON 012433534 oraz przez spółkę
YouTube LLC z siedzibą pod adresem: 901 Cherry Avenue, San Bruno, CA 94066, Stany Zjednoczone.
Niniejsza zgoda dotyczy w szczególności wykorzystania wizerunku dziecka w materiałach pomocniczych
i na stronach internetowych CEO w ramach programu Kształcenie Obywatelskie w Szkole Samorządowej
w ramach którego prowadzony jest Konkurs Wiedzy Obywatelskiej i Ekonomicznej oraz w serwisie
YouTube.
Niniejsza zgoda na wykorzystanie wizerunku jest ograniczona czasowo do 10 lat po zakończeniu realizacji
programu.
...................................................................
(miejscowość i data)
1
...............................................................
...............................................................
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Wyrażenie zgody jest dobrowolne.
ul. Noakowskiego 10/1, 00-666 Warszawa
e-mail: [email protected], www.ceo.org.pl
NIP: 525-17-26-659, REGON: 012433534
KRS: 0000052758