wniosek o uzgodnienie

Gdańska Infrastruktura
Wodociągowo-Kanalizacyjna Sp. z o.o.
ul. Kartuska 201, 80-122 Gdańsk
tel. 58 32 66 700
krok 1
Kancelaria: pokój 001
składanie i odbiór dokumentów
godziny przyjęć:
pon., – pt. / 8.00 – 16.00
Dział Obsługi Inwestorów: pokój 105
godziny przyjęć:
pon., śr. / 10.00 – 13.00
wt. / 10.00 – 16.00
krok 3
krok 2
k ro k 4
k ro k 5
Gdańsk, dnia
miejsce na kod klienta
wniosek o uzgodnienie
z l ec e n i o dawc a
Zlecam uzgodnienie:
lokalizacji,
projektu budowlanego,
koncepcji
imię i nazwisko / nazwa firmy
adres zamieszkania / siedziby
Opis i adres inwestycji:
telefon kontaktowy
adres e-mail
i nwe s tor
imię i nazwisko / nazwa firmy
adres zamieszkania / siedziby
Numer umowy GIWKA:
da n e d o w ys tawi e n i a fa k t u ry VAT
O świ a d c z e n i e d ot yc z ąc e o d p ł at n o ś c i
Jestem / nie jestem osobą fizyczną prowadzącą działalność
gospodarczą*. Jestem / nie jestem podatnikiem podatku VAT*.
Wydanie uzgodnionej dokumentacji nastąpi po okazaniu
dowodu wpłaty.
Płatność na konto bankowe: GIWK Sp. z o.o.
nr 54 1140 1065 0000 5834 9000 1001 w BRE Bank SA.
Do uzgodnienia należy dołączyć 3 egz. dokumentacji.
płatnik (pełna nazwa)
adres
nr NIP
Opłata wg cennika GIWK Sp. z o. o.
Rodzaj
uzgodnienia
Cena brutto
O b s z a r i n w e s t yc j i wg pr z ed s taw i o n eg o pro j ek t u z ag o s p o da rowa n i a t erenu
Lokalizacja obiektu
do 1500 m²
(budynki jednorodzinne)
do 10 000 m² lub dł. sieci poniżej 1 km
(budynki wielorodzinne, małe osiedla
mieszkaniowe)
pow. 10 000 m² lub dł. sieci powyżej 1 km
(obiekty, duże osiedla mieszkaniowe)
55 zł
150 zł
290 zł
990 zł
NR uzg.
z dn.
miejsce na kod kreskowy sprawy
A – w przypadku uzgadniania
projektu budowlanego podać
numer umowy GIWK
* – niepotrzebne skreślić
podpis Zleceniodawcy
Wszystkie dokumenty do pobrania, a także pomocne informacje znajdą Państwo na stronie www.giwk.pl
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. 1997 Nr 133, poz. 883 z póź. zm., wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie
dla potrzeb niezbędnych do uzgodnienia dokumentacji, zgodnie z właściwością określoną w Regulaminie dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie Miasta Gdańska.