Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji „Kultura ponad granicami

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji „Kultura ponad granicami”
Formularz zgłoszeniowy do Projektu
„Kultura ponad granicami”
I DANE OSOBOWE:
Proszę wypełnić drukowanymi literami
1.1
Imię/imiona
1.2
Nazwisko
Data urodzenia
Płeć (Kobieta/Mężczyzna)
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA:
1.3
Ulica Nr domu /Nr lokalu
1.4
Miejscowość / Kod pocztowy
1.5
Nr tel. stacjonarny
1.6
Nr tel. komórkowy
1.7
Adres e-mail
UDZIAŁ W DZIAŁANIACH PROJEKTU:
Nr
działania
nazwa
1.a
Warsztaty taneczne w Borowie
1b
Warsztaty taneczne w Borku Strzelińskim
Udział
(zaznaczyć)
Warsztaty malarskie w Borku Strzelinskim
2.
Kurs sportowy po stronie polskiej
3.
Kurs sportowy po stronie czeskiej
4.
2 spotkania kulinarne w Borowie
5.
2 spotkania kulinarne w Medlovie
6.
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Współpracy Transgranicznej Republika CzeskaRzeczpospolita Polska 2007 -2013