dockarta rejestracyjna
download 
Reklamacja Transkrypt
karta rejestracyjna
Numer ewidencyjny bezrobotnego*; osoby uprawnionej do: zasi³ku*, œwiadczenia* przedemerytalnego* w powiatowym urzêdzie pracy KARTA REJESTRACYJNA - BEZROBOTNEGO*; OSOBY UPRAWNIONEJ DO: ZASI£KU*, ŒWIADCZENIA* PRZEDEMERYTALNEGO* 1 2 Nr ewid. PESEL (bezrobotny*, osoba uprawniona do: zasi³ku*, œwiadczenia przedemerytalnego* wype³nia dane zmieszczone na jasnym tle) A. DANE OSOBOWE 3 dzieñ .............................................................. 6 Data dzieñ rok m-c Nazw. rodowe matki - ................................................ Imiona 7 6a 8 P³eæ 1 - mê¿czyzna 2 - kobieta Stan cywilny 1 - mê¿atka-¿onaty 2 - wolny 9 Liczba dzieci na 10 Kod pocztowy utrzymaniu 12 Adres do korespondencji Nr tel. Kod pocztowy 16 Nazwa ukoñczonych szkó³ (uczelni) - miejscowoœci 1. ........................................................................................................................ ...................................................... ........................................................................................................................ ...................................................... ........................................................................................................................ 2. ...................................................... 2. ........................................................................................................................ 3. ........................................................................... ........................................ Data ukoñczenia 17 Zawód wyuczony ................................................................ szkó³ - uczelni dzieñ m-c ............................................................................................ ............................................................................................ rok 1 18 Zawód wykonywany ........................................................... ............................................................................................ 2 ............................................................................................ ........................................................................................................................ 20 Zatrudnienie w latach 21 Jestem niepe³nosprawnym (¹) - posiadam 23 Nazwa ostatniego pracodawcy (stopieñ znajomoœci: 1 - s³aby, 2 - bieg³y) orzeczenie o inwalidztwie kod jêzyka Specjalne uprawnienia zawodowe Nr domu, nr mieszkania 1. ...................................................... Znajomoœæ jêzyków obcych 1- TAK Ogó³em: stopieñ znajomoœci 22 w tym: .................................................................................................. 2 - NIE .................................................................................................. Rodzaj niepe³nosprawnoœci .................................................................................................. 1. ................................................ 1 - na stanowiskach kierowniczych ....................................................... 2. ................................................ 2 - w warunkach szczególnych lub w szczególnych charakterze Grupa..............................Termin wa¿noœci Nr REGON orzeczenia ..................................................... Podst. rodzaj dzia³alnoœci wg EKD ......................... 3. ................................................ 24 Adres ostatniego pracodawcy 25 miejscowoœæ ........................................................... Kod poczt. nr mieszk. 2. ........................................................................... ............................................................................................ ................................................................................................ ...................................................... 13 .................................. Miejscowoœæ (Poczta) Ulica - wieœ 19 nr domu 1. ........................................................................... rodzaj dokumentu 15 Miejscowoœæ (Poczta) Ulica - wieœ Dokument to¿samoœci numer Kod terytorialny gminy Adres zameldowania lub pobytu ....................... Poziom wykszta³cenia Imiona rodziców ojca - .................................................. - 14 - 5 1- polskie 2 - inne Rejestrowany po raz: ........ po: 1 - pracach interw.; 2 - robotach publicznych; 3 - szkoleniu; 4 - sta¿u; 5- inne seria - - 2b Nr ROR Nazwisko Obywatelstwo rejestracji: 11 - 4 rok m-c - - 2a Nr NIP Data i miejsce urodzenia _ Ulica - wieœ ................................................................ Nr .................. Okres zatrudnienia u ostatniego pracodawcy 26 Ostatnio zajmowane stanowisko od ............................... do .............................. .......................................................... w wymiarze czasu pracy: .......................................................... ....................................... .......................................................... Sekcja 27 Klasa Ustanie ostatniego zatrudnienia nast¹pi³o: - z przyczyn dotycz¹cych pracodawcy *) - z winy pracownika bez wypowiedzenia *) - za wypowiedzeniem pracownika *) - z innego powodu *) *) niepotrzebne skreœliæ B. OKRESY ZATRUDNIENIA, INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ, DZIA£ALNOŒCI I INNE OKRESY 28 Okresy ztrudnienia, innej pracy zarobkowej i dza³alnoœci Okres od do Nazwa pracodawcy - podmiotu gospodarczego Miejscowoœæ Podstawa wykonywania pracy*) Ostatnio zajmowane stanowisko Wymiar czasu pracy *) stosunek pracy, stosunek s³u¿bowy, umowa zlecenie, umowa agencyjna, spó³dzielcza umowa o pracê, umowa o pracê nak³adcz¹ 29 Inne okresy, o których mowa w artykule 23 ust. 2 i 4, ustawy o zatrudnieniu i przeciwdzia³aniu bezrobociu Okres od do Wyszczególnienie Uwagi 30 Stosunek pracy (stosunek s³u¿bowy) w okresie 6 miesiêcy przed zarejestrowaniem w powiatowym urzêdzie pracy zosta³ rozwi¹zany: 1) za moim wypowiedzeniem 2) na mocy porozumieñ stron 3) przez pracodawcê bez wypowiedzenia Tak Nie C. OCZEKIWANIA DOTYCZ¥CE PRZYSZ£EJ PRACY 31 W jakim zawodzie chcia³by chcia³aby Pan (i) pracowaæ 1. ........................................................................... ............................ 2. ........................................................................... ............................ 32 W jakim zawodzie chcia³by (chcia³aby) Pan (i) szkoliæ siê 33 Na jakie warunki gotów (a) jest Pan (i) zgodziæ siê: a) minimalne miesiêczne wynagrodzenie ......................z³ c) w ilu zmianowym systemie pracy......................... b) ile czasu gotów jest Pan (i) doje¿d¿aæ do pracy d) na ka¿d¹ pracê - (TAK - NIE)* 1. ........................................................................... ....................... w jedn¹ stronê............................ godz. 2. ........................................................................... ....................... ........................... data *) niepotrzebne skreœliæ ........................................................................ podpis bezrobotnego*, osoby uprawnionej do zasi³ku*, œwiadczenia* przedemerytalnego* OŒWIADCZENIE BEZROBOTNEGO*, OSOBY UPRAWNIONEJ DO: ZASI£KU*, ŒWIADCZENIA* PRZEDEMERYTALNEGO* Uprzedzony (a) o odpowiedzialnoœci karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za sk³adanie fa³szywych zeznañ oœwiadczam, co nastêpuje: 1. Jestem osob¹ nie zatrudnion¹ i nie wykonujê innej pracy zarobkowej, zdoln¹ i gotow¹ do podjêcia zatrudnienia: a) w pe³nym wymiarze czasu pracy obowi¹zuj¹cego w danym zawodzie lub s³u¿bie*, b) w po³owie wymiaru czasu, gdy¿ jestem osob¹ niepe³nosprawn¹ lecz stan zdrowia pozwala mi podjêcie pracy w tym wymiarze*. 2. Nie pobieram nauki w szkole w systemie dziennym. 3. Nie naby³em (am) prawa do emerytury lub renty inwalidzkiej. 4. Nie pobieram: œwiadczenia rehabilitacyjnego, zasi³ku chorobowego, macierzyñskiego, wychowawczego. 5. Nie jestem w³aœcicielem lub posiadaczem (samoistnym lub zale¿nym) nieruchomoœci rolnej o powierzchni u¿ytków rolnych powy¿ej 2 ha przeliczeniowych, ani gospodarstwa stanowi¹cego dzia³ specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów podatkowych. 6. Nie podlegam ubezpieczeniu emerytalno - rentowemu z tytu³u sta³ej pracy jako wspó³ma³¿onek lub domownik rolnika w gospodarstwie rolnym o powierzchni u¿ytków rolnych przekraczaj¹cej 2 ha na przeliczeniowe lub stanowi¹cym dzia³ specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów podatkowych. 7. Nie prowadzê pozarolniczej dzia³alnoœci. 8. Nie podlegam obowi¹zkowi ubezpieczenia spo³ecznego lub zaopatrzenia emerytalnego (nie dotyczy ubezpieczenia spo³ecznego rolników). 9. Nie uzyskujê dochodu w wysokoœci przekraczaj¹cej po³owy najni¿szego wynagrodzenia (TAK)* - (NIE)*. 10. Nie otrzyma³em (am) jednorazowego ekwiwalentu pieniê¿nego za urlop górniczy (TAK)* - (NIE)* lub jednorazowej odprawy zamiast zasi³ku socjalnego - przewidzianych w Uk³adzie Zbiorowym Pracy dla Pracowników Zak³adów Górniczych (TAK)* - ( NIE)*, przy czym up³yn¹³ okres za jaki zosta³ wyp³acony ww. ekwiwalent lub odprawa (TAK)* - (NIE)*. 11. Nie jestem zarejestrowany (a) w innym urzêdzie pracy. 12. Zobowi¹zuje siê do zwrotu otrzymanego zasi³ku w przypadku otrzymania za ten sam okres emerytury lub renty, gdy organ rentowy nie dokona³ potr¹cenia. 13. Zobowi¹zuje siê do bezzw³ocznego informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w karcie rejestracyjnej podanych przeze mnie oraz do zwrotu nienale¿nie pobranego œwiadczenia w przypadkach niespe³nienia warunków wymienionych w ustawie. 14. **Zosta³em pouczony o obowi¹zku: - zg³aszania siê w wyznaczonych terminach w powiatowym urzêdzie pracy, - sk³adania co miesi¹c pisemnego oœwiadczenia o dochodach oraz innych dokumentów niezbêdnych do ustalenia uprawnieñ do œwiadczeñ, - zawiadomienia urzêdu o fakcie wyjazdu za granicê lub innej okolicznoœci powoduj¹cej brak gotowoœci do pracy. Oœwiadczenie nale¿y podpisaæ w obecnoœci pracownika powiatowego urzêdu pracy. *) **) niepotrzebne skreœliæ informacje zawarte w pkt. 14 nie dotycz¹ osób uprawnionych do zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego. ***) osoby uprawnione do zasi³ku przedemerytalnego lub œwiadczenia przedemerytalnego nie maj¹ obowi¹zku wype³niania pól oznaczonych nr 32 - 33 ............................................ podpis pracownika powiatowego urzêdu pracy ............................................ data ............................................................ podpis bezrobotnego*, osoby uprawnionej do zasi³ku*, œwiadczenia* przedemerytalnego* D. STAWIENNICTWO W URZÊDZIE PRACY I PROPOZYCJE PRZED£O¯ONE BEZROBOTNEMU Wyznaczona data stawienia siê Data stawienia siê Przed³o¿one propozycje (rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.) Przyczyna odmowy E. ADNOTACJE URZÊDU PRACY 34 W dniu .....................................................kartê wy³¹czono z ewidencji z powodu............................................................... Podpis bezrobotnego Uwagi i podpis pracownika powiatowego urzêdu pracy ............................................................................................................................................................................................. ...................................................................... data i podpis pracownika powiatowego urzêdu pracy KUP 1/99
