Pobierz plik deklaracji

Pola jasne wypełnia składający deklarację, czytelnie ręcznie, komputerowo lub na maszynie, DRUKOWANYMI
literami, czarnym lub niebieskim kolorem, nie wolno używać ołówka. Proszę nie pisać po polach szarych.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA ODBIÓR I GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI W GMINIE ANDRESPOL
1. SKŁADANA DEKLARACJA STANOWI (zaznaczyć jedno pole znakiem X)
1.Pierwszą deklarację
2 Korektę deklaracji
2. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLRACAJĘ
właściciel
użytkownik wieczysty
współwłaściciel
jednostka organizacyjna
zarządzający nieruchomością
inny podmiot władający nieruchomością
3. ADRES NIERUCHOMOŚCI , KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA
3.Miejscowość
4.Ulica
5.Numer domu
6.Numer lokalu
4. ADRES KORESPONDENCYJNY
7.Imie i Nazwisko / Nazwa
8.PESEL/REGON
˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽˽
9.Miejscowość
10.Ulica
12.Numer domu
13.Numer lokalu
14.Telefon (pole nieobowiązkowe)
11.Kod pocztowy
15.Adres e – mail (pole nieobowiązkowe)
5. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW (odpowiedni kwadrat zaznaczyć znakiem x, należy wybrać jedną możliwość)
-Odpady komunalne zbierane selektywnie
Oddzielnie - tworzywa sztuczne, metal, opakowania z papieru i tektury
- szkło
- „Mokre – Bio” ( odpady kuchenne, liście ,itp.)
- Pozostałe odpady zmieszane
-Odpady komunalne zbierane nieselektywnie
Przy wypełnianiu tabelki należy zaznaczyć właściwe kwadraty
Deklaruję selektywną zbiórkę odpadów
ILOŚĆ OSÓB
ZAMIESZKUJĄCYCH
NIERUCHOMOŚĆ
Stawka
miesięcznej
opłaty od 1
mieszkańca
PLN
Nie będę prowadził(a) selektywnej zbiórki odpadów
Ilość
mieszkańców
zamieszkałych
na
nieruchomości
A
B
Razem
Nieruchomość
zamieszkała przez
jednego mieszkańca
Nieruchomość
zamieszkała przez
dwoje mieszkańców
Nieruchomość
zamieszkała przez
troje mieszkańców
16.
17.
AxB=C
18.
22.
23.
24.
28.
29.
30.
Nieruchomość
zamieszkała przez
czworo mieszkańców
34.
35.
Nieruchomość
zamieszkała przez
pięcioro mieszkańców
40.
Nieruchomość
zamieszkała przez
sześcioro mieszkańców
Nieruchomość
zamieszkała przez
siedmioro i więcej
mieszkańców
ILOŚĆ OSÓB
ZAMIESZKUJĄCYCH
NIERUCHOMOŚĆ
Stawka
miesięcznej
opłaty od 1
mieszkańca
PLN
Ilość
mieszkańców
zamieszkałych
na
nieruchomości
A
B
Razem
Nieruchomość
zamieszkała przez
jednego mieszkańca
Nieruchomość
zamieszkała przez
dwoje mieszkańców
Nieruchomość
zamieszkała przez
troje mieszkańców
19.
20.
AxB=C
21.
25.
26.
27.
31.
32.
33.
36.
Nieruchomość
zamieszkała przez
czworo mieszkańców
37.
38.
39.
41.
42.
Nieruchomość
zamieszkała przez
pięcioro mieszkańców
43.
44.
45.
46.
47.
48.
Nieruchomość
zamieszkała przez
sześcioro mieszkańców
49.
50.
51.
52.
53.
54.
Nieruchomość
zamieszkała przez
siedmioro i więcej
mieszkańców
55.
56.
57.
58. Kwota (poz. 18+ poz. 24 + poz. 30 + poz.
36 + poz.42+poz.48+poz.54)
Kwota opłaty należnej
za miesiąc
59. Kwota (poz. 21 + poz. 27 + poz. 33 + poz.
39 + poz. 45+poz.51+poz.57)
Kwota opłaty należnej
za miesiąc
60.Kwota (poz. 58*2)
Kwota opłaty należnej
za dwa miesiące
61.Kwota (poz. 59*2)
Kwota opłaty należnej
za dwa miesiące
6. POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z póź. zm.) Deklarację należy złożyć osobiście w siedzibie
Urzędu Gminy Andrespol lub przesłać pocztą na adres: Urząd Gminy Andrespol, ul. Rokicińska 126, 95-020 Andrespol albo przekazać za
pomocą środków komunikacji elektronicznej.
Zgodnie z art. 6 m pkt 2 Ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach „w przypadku zmiany danych
będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości
odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie
14 dni od nastąpienia zmiany.”
Wysokość opłat określa uchwała Rady Gminy Andrespol. Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Gminy w Andrespolu lub
w kasie Urzędu Gminy. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać bez wezwania w następujących terminach:
1.
za miesiące styczeń i luty do 28 lutego danego roku,
2.
za miesiące marzec i kwiecień do 30 kwietnia danego roku,
3.
za miesiące maj i czerwiec do 30 czerwca danego roku,
4.
za miesiące lipiec i sierpień do 31 sierpnia danego roku,
5.
za miesiące wrzesień i październik do 31 października danego roku,
6.
za miesiące listopad i grudzień do 30 grudnia danego roku.
7.UWAGI
8.PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
IMIĘ
NAZWISKO
DATA
WYPEŁNIENIA
PODPIS