pismo o wystawienie faktury - Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prosimy wypełniać czytelnie
_____________________
(miejscowość, data)
Do
STUDIUM DOKTORANCKIEGO
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
92-216 Łódź, ul. Czechosłowacka 2b
Telefon: 042 6782019, fax: 042 67879 21,
www.umed.lodz.pl; e-mail: [email protected]
Dane wystawcy faktury:
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
90-419 Ł ó d ź, Al. Kościuszki 4
tel. (042) 639-39-54, fax ( 042) 630-92-82
NIP 725-18-43-739, REGON 473 073 308,
Uprzejmie proszę o wystawienie faktury VAT za dokonaną opłatę za niestacjonarne studia
doktoranckie (dokument potwierdzający wpłatę w załączeniu), w wysokości (należy
zaznaczyć właściwą kwotę):
1) 4 000,00 zł. – wpłata I raty za niestacjonarne studia doktoranckie,
2) 8 000,00 zł. – wpłata stanowiąca wysokość I i II raty za niestacjonarne studia
doktoranckie,
3) 12 000,00 zł. – wpłata stanowiąca wysokość I, II i III raty, tj. pełen koszt
niestacjonarnych studiów doktoranckich,
Dane o nabywcy - Płatniku
Uwaga!
Faktura może być wystawiona wyłącznie na nazwisko właściciela konta, z którego
dokonywany jest przelew lub nazwę firmy będącej Płatnikiem, figurujące na dowodzie
dokonania przelewu, na kwotę w wysokości dokonanego przelewu, zgodnie z
wyciągiem z konta bankowego uzyskanym przez Studium Doktoranckie.
Z
Ć
BYYĆ
MO
OG
GĄĄ B
VAAT
TM
UR
RYY V
TU
KT
MII,, FFAAK
EPPIISSAAM
RZ
ZE
MII PPR
CYYM
UJJĄĄC
ZU
WIIĄĄZ
OW
OB
BO
ZO
EZ
NIIE
GO
OD
DN
ZG
W
TYY
OPPŁŁAAT
EN
NIIAA O
NIIE
ESSIIE
WN
NIIAA W
DD
DN
OD
NII O
DN
U 77 D
GU
CIIĄĄG
WC
EW
ZN
NIIE
CZ
WYYŁŁĄĄC
NE
EW
WIIAAN
TAAW
WYYSST
Pełne brzmienie nazwiska, nazwy firmy Płatnika
…………………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………….……………………….
Adres, nr kodu, miejscowość, ulica
…………………………………………………………........................................................................
............................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko uczestnika studiów doktoranckich...................................................................................
Nr NIP Płatnika ............................................................................................................................................
_________________________________________
Podpis i pieczęć Płatnika
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.pl/