alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

t e r a p i a
Alergiczne kontaktowe
zapalenie skóry
Allergic contact dermatitis
S U M M AR Y
Allergic contact dermatitis (ACD) belongs to the most frequent chronic dermatoses. It is a diagnostic and therapeutic
challenge for a physician. For patients, it is often a source of frustration, resulting in decreased quality of life and
limitations in performing the job. The paper concisely describes selected issues concerning the clinical picture and
the most common causal factors of ACD, including metals, preservatives and fragrances. It draws attention to the
growing problem of sensitization to methylisothiazolinone. It gives examples of intervention activities. It also contains
the rules of the diagnosis and treatment of ACD. The knowledge of the these issues seems to be helpful in everyday
medical practice.
...............................
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (ACD) jest jedną z najczęstszych przewlekłych dermatoz. Stanowi dla
lekarza wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne. Dla pacjentów jest często źródłem frustracji powodując obniżenie jakości życia i ograniczenia w wykonywaniu zawodu. Przedstawiona praca w sposób syntetyczny omawia wybrane zagadnienia dotyczące obrazu klinicznego oraz najczęstszych czynników etiologicznych ACD,
obejmujących metale, konserwanty i substancje zapachowe. Zwraca uwagę na narastający problem uczuleń
na metyloizotiazolinon. Podaje przykłady działań interwencyjnych. Zawiera również zasady diagnostyki i leczenia ACD. Znajomość przytoczonej problematyki wydaje się być pomocna w codziennej praktyce lekarskiej.
Kręcisz B.: Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Alergia, 2014, 1: 19-24
A
lergiczne kontaktowe zapalenie skóry (allergic
contact dermatitis - ACD) jest zapalną dermatozą, powstałą w wyniku zazwyczaj wielokrotnej
styczności z niskocząsteczkowymi związkami chemicznymi zwanymi alergenami kontaktowymi lub haptenami,
wykazującymi zdolność aktywowania układu immunologicznego w mechanizmie nadwrażliwości typu późnego.
Obraz kliniczny
Choroba rozwija się u osób, u których narażenie na czynniki uczulające przekroczyło ich osobniczy próg tolerancji.
[1]. Ma przebieg ostry lub przewlekły. Charakterystyczne
dla ostrego wyprysku alergicznego są grudki i pęcherzyki zlewające się w większe ogniska rumieniowo-wysiękowe, o nieregularnych zarysach, nieostro odgraniczone
od otaczającej zdrowej skóry. Zmiany rozwijają się zwykle
w ciągu 24–48 godzin po ekspozycji na czynnik uczulający.
Początkowo obejmują jedynie obszar bezpośrednio eksponowanej skóry, jednak później wykazują tendencję do rozprzestrzeniania się. Powikłaniem może być wtórne zakażenie czynnikami biologicznymi manifestujące się obecnością wydzieliny zapalnej, zasychającej w strupy. Przewlekłe
alergiczne kontaktowe zapalenie skóry może być zejściem
ostrej fazy wyprysku lub rozwijać się jako choroba pierwotna.
W obrazie klinicznym dominuje umiarkowany rumień i złuszczanie. Często występuje również pogrubienie i wzmożone
poletkowanie naskórka, przypominające skórę oglądaną
przez szkło powiększające. W praktyce dermatologicznej
często obserwuje się współistnienie obu postaci klinicznych.
Wykwitom chorobowym towarzyszy uporczywy świąd [2].
Epidemiologia
Alergia dotyczy zarówno osób dorosłych, jak i dzieci.
Częstość uczulenia kontaktowego w populacji generalnej,
rozumianego jako obecność przynajmniej jednego dodatniego wyniku testu płatkowego, w poszczególnych państwach Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych wynosi
od 12,5 do 40,6%, średnio 21,2%. W dużym stopniu zależy od rozpowszechnienia danego czynnika w środowisku,
struktury zatrudnienia, sposobów wykonywania pracy, nawyków higienicznych i pielęgnacyjnych, trendów w modzie, np.
kolczykowania ciała i noszenia taniej biżuterii.
W ACD nie potwierdzono żadnej korelacji z podwyższonym w surowicy poziomem IgE [3].
Warto podkreślić, że niekiedy uczulenie wywoływane jest
czynnikami obecnymi w środowisku pracy i powoduje wówczas alergiczne kontaktowe zapalenie skóry pochodzenia
zawodowego, które zaliczane jest do najczęstszych dermatoz zawodowych. Do grup podwyższonego ryzyka rozwoju ACD należą fryzjerzy, personel sprzątający, pracownicy
ochrony zdrowia, kucharze, pracownicy sektora budowlanego i obróbki metali.
Pomimo, że znanych jest ok. 4000 substancji chemicznych wykazujących działanie alergizujące, to najczęściej
w populacji generalnej uczulają metale, środki konserwujące
i substancje zapachowe.
Prof. IMP
dr hab. n. med.
Beata Kręcisz1, 2
Dr n. med.
Dorota
Chomiczewska-Skóra2
Prof. dr hab. n. med.
Marta
Kieć-Świerczyńska2
1
Pracownia Dermatologii
Kliniki Alergologii i Zdrowia
Środowiskowego
IMP im. prof. J. Nofera,
Łódź
Klinika Alergologii
i Zdrowia Środowiskowego
IMP im. prof. J. Nofera,
Łódź
2
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med.
Cezary Pałczyński
Słowa kluczowe:
alergiczne kontaktowe
zapalenie skóry,
metale, konserwanty,
substancje zapachowe,
testy płatkowe, leczenie
Key words:
allergic contact
dermatitis, metals,
preservatives,
fragrances, patch test,
treatment
1/2014 ALERGIA
© Wydawnictwo Alergologiczne ZDROWIE
19
t e r a p i a
Metale
W tej grupie alergizują zwykle nikiel, kobalt, chrom, pallad, które należą do tzw. metali przejściowych charakteryzujących się wysoką reaktywnością chemiczną oraz dużą
aktywnością biologiczną. Kliniczną manifestacją uczulenia
może być zarówno ostre jak i przewlekłe ACD, powstające
w miejscu bezpośredniego kontaktu uczulającego przedmiotu ze skórą, np. w miejscu przylegania metalowej biżuterii.
Opisywane są również rzadkie przypadki uczulenia
na metale pod postacią krwiopochodnego zapalenia
skóry, odczynów ziarniniakowych, pokrzywki kontaktowej, alergicznego zapalenia spojówek, alergicznego
nieżytu nosa, astmy oskrzelowej a nawet wstrząsu anafilaktycznego [4-12].
Nikiel
Nikiel zajmuje od wielu lat niechlubne pierwsze miejsce
na liście najczęstszych alergenów kontaktowych zarówno
w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych. Jest szeroko
rozpowszechniony w środowisku komunalnym. Występuje
w wielu stopach metalowych wykorzystywanych do produkcji biżuterii, akcesoriów odzieżowych, zegarków, monet,
sztućców, narzędzi, zapinek do włosów, klamer do pasków.
Obecny jest także w implantach medycznych, aparatach
ortodontycznych oraz w białym złocie [13-16]. Częstość
uczulenia w populacji generalnej kobiet wynosi 17% i 3%
u mężczyzn [3], a u dzieci i młodzieży wartości te kształtują się w zakresie od 5,7% do 14,9% [17-19]. Wyniki badań
prowadzonych wśród uczniów szkół gimnazjalnych Łodzi
i regionu łódzkiego wykazały również wysoką częstość uczulenia w tej grupie wiekowej (12,3% dziewcząt i 1,4% chłopców) [20]. Jest to szczególnie niepokojące, gdyż według
Lidén C i wsp. [21] u 30 - 40% uczulonych osób rozwija się
kontaktowe zapalenie skóry zlokalizowane w obrębie rąk, co
w istotny sposób ogranicza możliwość wykonywania pewnych zawodów, powoduje gorszą pozycję na rynku pracy
i generuje określone koszty ekonomiczne.
Za najistotniejszy czynnik ryzyka wystąpienia uczulenia uważa się kolczykowanie ciała i noszenie w bezpośrednim kontakcie ze skórą metalowych przedmiotów
uwalniających nikiel [3,22,23].
Pallad
Pallad jest miękkim srebrzysto-białym metalem obecnym
w stopach stomatologicznych, jubilerskich, używanych również
do produkcji narzędzi chirurgicznych. Znalazł on także zastosowanie w telekomunikacji oraz przemyśle motoryzacyjnym
[24]. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że średnia częstość
uczulenia na pallad u pacjentów z zapaleniem skóry wynosi
7,8% (zakres 1-19%), a u pacjentów ze złą tolerancją materiałów dentystycznych 7,4% (zakres 1,3-13,9%). Metal ten został
nawet uznany w Stanach Zjednoczonych za alergen 2011 [25].
Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że
uczulenie na pallad występuje zwykle u osób z uczuleniem na nikiel, co tłumaczy się reakcjami krzyżowymi
zachodzącymi pomiędzy metalami należącymi do tzw.
grupy metali przejściowych [26,27].
Istotność kliniczna dodatniego wyniku testu jest przedmiotem dyskusji, ponieważ w jednych badaniach wykaza20
ALERGIA 1/2014
no, że u osób z dodatnim testem płatkowym na chlorek
palladu (rutynowo stosowanym do diagnostyki uczulenia),
testy z foliami wykonanymi z czystego metalu wypadły ujemnie [28]. Natomiast inni autorzy dowiedli, że ekspozycja
na metaliczny pallad była przyczyną ACD, a przeprowadzona diagnostyka wykazała dodatnie testy płatkowe z chlorkiem palladu [29,30].
Kobalt
Kobalt dodawany jest do stopów metali używanych w materiałach stomatologicznych, aparatach ortodontycznych, implantach ortopedycznych, biżuterii. Ponadto obecny jest w glinie,
emaliach, cemencie, farbach do dekoracji ceramiki, żywicach
poliestrowych, paszach dla zwierząt [21]. Jednoważne uczulenie
na kobalt należy do rzadkości. Zwykle współistnieje ono z uczuleniem na nikiel u kobiet i na chrom u mężczyzn. Częstość uczulenia wśród testowanych pacjentów w poszczególnych krajach
europejskich wynosi od 4,8% w Danii do 13,6% w Austrii [32].
Wśród pacjentów Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi uczulenie
to stwierdzono u 12,2% i w analizowanym okresie 1996-2009 r.
jego częstość wykazywała tendencje spadkowe [33]. Kobalt jest
również znanym alergenem zawodowym, a do uczulenia najczęściej dochodzi u pracowników zatrudnionych w przemyśle
metali twardych i budownictwie.
Chrom
Chrom - silnie alergizują rozpuszczalne sole, w których chrom występuje na VI stopniu utlenienia.
Mniejszy potencjał uczulający wykazują związki trójwartościowego chromu. Chrom metaliczny w zasadzie nie
uczula. Dla populacji generalnej podstawowym źródłem
uczulenia są wyroby ze skóry garbowanej związkami chromu
trójwartościowego. Wykazano jednak, że w niektórych produktach skórzanych obecny jest również, i to w znaczących
ilościach, chrom sześciowartościowy. Znajdowano go nawet
w obuwiu dziecięcym [34]. U osób uczulonych pozazawodowo na chrom zmiany skórne występują zwykle w obrębie
stóp, powodując tzw. wyprysk obuwiowy, który nasila się
w okresach letnich. Związane jest to z noszeniem skórzanego obuwia bezpośrednio na gołą stopę. W tych przypadkach
pod wpływem potu dochodzi do wypłukiwania rozpuszczalnych związków chromu i rozwoju ACD. W części przypadków
uczulenie ma jednak etiologię zawodową i dotyczy głównie
pracowników sektora budowlanego. Zmiany chorobowe lokalizują się wówczas na rękach powodując tzw. wyprysk murarski charakteryzujący się ciężkim i długoletnim przebiegiem.
Częstość uczulenia wśród testowanych pacjentów krajów
europejskich wynosi od 1,7% w Danii do 9,5% w Austrii [32].
Podobną do Austrii częstość obserwuje się w Polsce i w ciągu
ostatnich lat wykazuje ona tendencje spadkowe [33]. Być może
wynika to z wprowadzonego przez Unię Europejską obowiązku
zmniejszenia ilości sześciowartościowego chromu w cemencie do limitu 2 ppm. Regulacja ta weszła w życie w 2005 r. [35].
Należy podkreślić, że cement i materiały budowlane były głównym źródłem uczuleń pochodzenia zawodowego.
Konserwanty
Konserwanty są to związki chemiczne szeroko stosowane w produktach kosmetycznych, gospodarstwa domowego
t e r a p i a
i wyrobach przemysłowych w celu hamowania rozwój bakterii, grzybów i pleśni. Dobry środek konserwujący powinien
być nietoksyczny, niedrażniący, nieuczulający, pozbawiony
smaku, zapachu i koloru. Powinien być ponadto aktywny
wobec szerokiego spektrum mikroorganizmów, efektywny
w niskich stężeniach i szerokim zakresie pH, rozpuszczalny
w wodzie oraz zgodny z innymi składnikami receptury i opakowania. Pomimo tych wymogów bezpieczeństwa środki
konserwujące należą do jednych z najczęstszych przyczyn
ACD. Już w 1939 r. wprowadzono do zestawu przesiewowego testów płatkowych formaldehyd (wówczas jako formalinę), a w 1960 r. mieszaninę parabenów [36,37]. W ciągu
ostatnich dekad wiele nowych konserwantów takich jak
uwalniacze formaldehydu (Germal 115, Germal II, Dowicil
200, Bronopol, DMDM hydantoinon), Euksyl K 400 zawierający metylodibromoglutaronitryl, czy izotiazolinony stało się
przyczyną ACD. W celu ograniczenia tych zdarzeń podjęto
w państwach Unii Europejskiej szereg działań interwencyjnych, w wyniku których pewne konserwanty zostały całkowicie wycofane ze stosowania w kosmetykach (np. Euksyl K
400), a w stosunku do innych przyjęto maksymalne dopuszczalne stężenia w określonych produktach. W ostatnich
latach niepokój budzi znaczny wzrost częstości uczuleń spowodowanych metyloizotiazolinonem (MI). W wielu krajach
zanotowano kilkakrotny wzrost częstości uczuleń określając
go jako ,,wybuch epidemii” [38, 39]. Przyczyn omawianego
zjawiska należy upatrywać na początku lat 2000, kiedy to
konserwant ten został szeroko wprowadzony do produkcji
wielu artykułów takich jak: kosmetyki, chusteczki higieniczne,
farby, atramenty, kleje, lakiery, chłodziwa. MI został dopuszczony do stosowania w kosmetykach zarówno spłukiwanych (np. mydła, szampony) jak i pozostających na skórze
(np. kremy, balsamy) w ilości 100 ppm (Cosmetic Directive
2005/42/EC), co było znacząco wyższym stężeniem niż używana dotychczas najczęściej mieszanina izotiazolinonów
(chlorometyloizotiazolinon i metyloizotiazolinon (Katon CG),
dla której obowiązywał limit 15 ppm. MI nawet przy ekspozycji powietrznopochodnej stał się przyczyną ciężkich uogólnionych zapaleń skóry, a źródłem uczuleń w tych przypadkach były farby budowlane [39].
Wśród stosowanych konserwantów pod względem
bezpieczeństwa alergologicznego należy wyróżnić
fenoksyetanol uczulający bardzo rzadko oraz parabeny,
na które uczulenie w wielu państwach Unii Europejskiej
kształtuje się na poziomie poniżej 1% [32].
Substancje zapachowe
Są to lotne związki organiczne pochodzenia roślinnego,
zwierzęcego lub syntetycznego odznaczające się charakterystycznym, na ogół przyjemnym zapachem. Aktualnie
w przemyśle chemicznym i spożywczym stosuje się ok.
3000 aromatów z czego ok. 100 wykazuje działanie alergizujące [40]. Dodawane są one do wielu produktów w celu
nadania im przyjemnego zapachu lub smaku a niekiedy
zamaskowania nieprzyjemnych doznań węchowych wynikających ze składu danego wyrobu tzw. zapachy maskujące. Poszczególne produkty mogą zawierać od 10 do 300
substancji zapachowych. Głównym źródłem ekspozycji
są kosmetyki. Szacuje się, że 95% kobiet i 75% mężczyzn
używa codziennie tych produktów. W kontekście powszechnej ekspozycji na substancje zapachowe ryzyko wystąpienia
efektów ubocznych jest oceniane na stosunkowo niewielkie.
Niemniej jednak związki te należą do najczęstszych przyczyn
ACD, opisywano je także jako przyczynę wyprysku powietrznopochodnego, reakcji fotokontaktowej, reakcji z podrażnienia oraz jako przyczynę reakcji typu natychmiastowego
[41,42]. Wśród testowanych kolejnych pacjentów częstość
uczulenia na mieszaniny zapachowe (fragrance mix I i fragrance mix II), służące do przesiewowego badania uczulenia, zawiera się w przedziale: dla fragrance mix I od 3,7%
na Litwie do 10,4% w Austrii. W Polsce częstość ta wynosi
6,1% co odpowiada wynikom uzyskanym w większości krajów europejskich. Natomiast dla fragrance mix II zakres ten
wynosi od 1,9% w Hiszpanii do 7,9% w Austrii, a w Polsce
2,5%. [32]. U osób uczulonych zmiany skórne mają zwykle
charakter nawrotowy i lokalizują się głównie na twarzy, w tym
na powiekach i żuchwie rzadziej na szyi, w okolicy zausznej,
dołach pachowych oraz w obrębie rąk. Sporadycznie mogą
obejmować nawet skórę całego ciała przybierając postać
erytrodermii [40]. W przypadku osób, u których stwierdzono
dodatni wynik testu z mieszaniną zapachową, konieczne jest
poszerzenie diagnostyki o zestaw poszczególnych substancji zapachowych, gdyż w części przypadków zdarzają się
wyniki fałszywie dodatnie. Poza tym identyfikacja uczulającego zapachu ma kluczowe znaczenie w profilaktyce.
Należy podkreślić, że tylko unikanie alergizujących
aromatów może zapobiegać nawrotom choroby.
Kontrolę świadomej ekspozycji ułatwiają wprowadzone
w 2005 r. przepisy, które zobowiązują producentów do zamieszczania na etykietach produktów składu mieszanin zapacho-
1
TABELA
Klasyfikacja amerykańska miejscowych
glikokortykosteroidów
Grupa I: bardzo silne
• Propionian klobetazolu 0,05% krem, maść, płyn
• Dwupropionian betametazonu 0,05% krem, maść
Grupa II: silne
•
•
•
•
Dwupropionian betametazonu 0,05% krem, maść
Halcynonid 0,1% krem
Pirośluzan mometazonu 0,1% maść
Dezoksymetazon 0,25% krem, maść, żel
Grupa III: silne
•
•
•
•
•
Amcynonid 0,1% krem
Flucynonid 0,05% krem
Propionian flutikazonu 0,005% maść
Walerianian betametazonu 0,025%
Dezoksymetazon 0,05% krem
Grupa IV: średnio silne • Pirośluzan mometazonu 0,1% krem
• Acetonid triamcinolonu 0,1% krem, aerozol
• Acetonid fluocinolonu 0,0025% maść
• Walerianian hydrokortyzonu 0,2% krem
Grupa V: średnio silne
•
•
•
•
•
Propionian flutikazonu 0,05% krem
Dwupropionian betametazonu 0,01% płyn
Acetonid triamcinolonu 0,01% płyn
Acetonid fluocinolonu 0,025% krem
Maślan hydrokortyzonu 0,1% krem
Grupa VI: średnio silne • Acetonid fluocinolonu 0,01% krem, płyn
Grupa VII: słabe
• Preparaty zawierające hydrokortyzon, deksametazon,
flumetazon, metyloprednizolon
1/2014 ALERGIA
21
t e r a p i a
wych, jeśli zawierają one którąś z 26 najczęściej uczulających
substancji zapachowych i jeśli stężenie jej w kosmetykach
pozostających na skórze jest wyższe niż 10 ppm, a w przypadku kosmetyków zmywalnych, detergentów i produktów
chemii gospodarstwa domowego przekracza 100 ppm. [43].
Diagnostyka
Szczegółowo przeprowadzony wywiad lekarski uwzględniający narażenie na substancje chemiczne obecne w pracy
i w środowisku komunalnym oraz ustalenie związku czasowego pomiędzy ekspozycją na dany czynnik a pojawianiem
się zmian chorobowych są niezbędnymi elementami procesu diagnostycznego.
Z uwagi na fakt, że alergiczne kontaktowe zapalenie
skóry przebiega w oparciu o mechanizm typu IV reakcji
immunologicznej, złotym standardem diagnostycznym
są testy płatkowe. Czułość i swoistość tej metody określa się na 70–80%. Uzupełnieniem ich mogą być próby
otwarte lub otwarte powtarzalne aplikacje badanej substancji (ROAT).
Istota testu płatkowego polega na wywołaniu w miejscu
aplikacji alergenu kontaktowego ogniska wyprysku (zmiana rumieniowo-obrzękowa w obrębie której powstają grudki
przechodzące w pęcherzyki wypełnione treścią surowiczą).
Z wyboru miejscem nakładania testów jest skóra pleców.
W przypadkach szczególnych np. z powodu rozległych tatuaży, blizn, alergeny umiejscawia się na skórze ramion lub ud.
Zgodnie z zaleceniami Międzynarodowej Grupy Badającej
Wyprysk Kontaktowy (International Contact Dermatitis
Research Group – ICDRG) i Europejskiego Towarzystwa
Wyprysku Kontaktowego (European Society of Contact
Dermatitis – ESCD) przyjmuje się następujące zasady wykonania i interpretacji testów płatkowych [44].
Europejska Seria Podstawowa
Diagnostykę należy rozpocząć od założenia panelu
służącego do badań przesiewowych tzw. Europejska Seria
Podstawowa. Zestaw ten zawiera zarówno pojedyncze
związki chemiczne np. sole metali jak i mieszaniny różnych
substancji np. parabenów czy substancji zapachowych
używanych jako markerów uczulenia dla określonej grupy
haptenów. Precyzyjne ustalenie czynnika uczulającego
u osób reagujących na mieszaniny wymaga dodatkowego
testowania z użyciem specjalistycznych serii. Dodatkowo
u osób stykających się ze związkami chemicznymi, których
nie obejmuje seria podstawowa np. żywice akrylowe, barwniki i środki apretury tkanin, izocyjaniany, dodatki żywności,
środki odkażające itd. należy przeprowadzić testy adekwatne do narażeń.
Technika nakładania testów płatkowych
Płytki testowe zawierające hapteny nakłada się na niezmienioną chorobowo skórę na okres 48 godzin. Po tym czasie usuwa, a miejsca przylegania poszczególnych substancji
dokładnie zaznacza. Pierwszego odczytu dokonuje się pół
godziny po usunięciu testów a następnego po kolejnych 48
godzinach. Ze względu na możliwość wystąpienia późnych
odczynów zalecana jest trzecia ocena, którą przeprowadza
się po 7 dobach od założenia testów.
22
ALERGIA 1/2014
Przy odczytywaniu przyjmuje się następującą skalę
oceny uzyskanych wyników:
–
ujemny (brak zmian w miejscu przyłożenia alergenu),
+? odczyn wątpliwy (tylko słabo nasilony rumień),
+ słabo dodatni (rumień i obrzęk),
++ dodatni (rumień, obrzęk, grudki i/lub pęcherzyki),
+++silnie dodatni (rumień, obrzęk, grudki, pęcherzyki
rozprzestrzeniające się poza miejsce przylegania
alergenu),
IR odczyn z podrażnienia (rumień bez obrzęku, duże
pęcherze, wybroczyny, krostki).
Uważa się, że odczyny słabo dodatnie, dodatnie i silnie dodatnie utrzymujące się przynajmniej do 96 godzin
od aplikacji testów, świadczą o uczuleniu na badany czynnik. Najczęstszym błędem popełnianym przy odczytywaniu
testów płatkowych jest przyjmowanie odczynu rumieniowego (odczyn wątpliwy) oraz odczynów z podrażnienia jako
wyników dodatnich. Niekiedy właściwe zakwalifikowanie
ułatwia obserwacja dynamiki zmian skórnych w obrębie
testu. Odczyny wątpliwe i z podrażnienia na ogół wygasają
przy kolejnych odczytach, natomiast alergiczne nasilają się.
Wątpliwości stwarzają również odczyny krostkowe i wybroczynowe. Warto podkreślić, że w swojej istocie nie są one
reakcjami alergicznymi. Odczyny takie zwykle wywołują sole
metali, w tym miedzi i kobaltu.
Kolejnym niezwykle istotnym etapem w prowadzonej diagnostyce jest określenie istotności klinicznej
dodatnich wyników. Dodatni test płatkowy jest istotny
klinicznie tylko wtedy gdy zachodzi związek pomiędzy
narażeniem, rozwojem zmian chorobowych i uzyskanym wynikiem.
Ponadto należy ustalić czy istotność kliniczna odnosi się
do przeszłości czy teraźniejszości oraz wskazać źródła uczulenia z podziałem na zawodowe i pozazawodowe. Analizując
otrzymane wyniki należy również zwrócić uwagę na możliwość występowania odczynów krzyżowych. Zjawisko to
tłumaczy się podobieństwem budowy chemicznej haptenów lub ich metabolitów. Zachodzi ono w przypadkach gdy
mechanizmy immunologiczne ustroju nie są w stanie odróżnić poszczególnych związków.
Przeciwwskazania do przeprowadzenia testów
płatkowych
Zgodnie z zasadami testów płatkowych nie należy wykonywać:
• u pacjentów będących w aktywnej fazie zapalenia skóry
• u pacjentów stosujących miejscowo kortykosteroidy
(w miejscu aplikacji alergenów) zaleca się przeprowadzenie testów po upływie tygodnia od zakończenia leczenia.
W przypadku inhibitorów kalcyneuryny czas ten powinien
wynosić 2 tygodnie
• u pacjentów będących w trakcie leczenia immunosupresyjnego, radioterapii, czynnej choroby nowotworowej lub
cierpiących na defekty immunologiczne.
• u pacjentów poddanych działaniu promieni UV (zarówno
kąpiele słoneczne jak i sztuczne źródła światła – łóżka
t e r a p i a
samoopalające) testy naskórkowe należy przeprowadzić
nie wcześniej niż 6 tygodni po zakończeniu ekspozycji.
• u kobiet w czasie ciąży i laktacji.
Po zakończeniu diagnostyki pacjent powinien otrzymać pisemną informacje na temat uczulających substancji,
zawierającą również wyszczególnienie źródeł ich potencjalnego występowania.
Leczenie
Postępowanie terapeutyczne w alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry obejmuje w zależności od stopnia
nasilenia choroby leczenie miejscowe i ogólne. Jeszcze raz
należy podkreślić, że niezwykle ważna jest również identyfikacja czynników uczulających i współpraca pacjenta polegająca między innymi na świadomym unikaniu kontaktu
z produktami zawierającymi uczulające substancje. W leczeniu podstawową rolę odgrywają miejscowe glikokortykosteroidy (GKS). Wprowadzenie w latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku przez Sulzbergera i Wittena (45) hydrokortyzonu
do miejscowej terapii wybranych dermatoz zapoczątkowało
szerokie zastosowanie GKS w leczeniu chorób alergicznych,
zapalnych, autoimmunologicznych oraz proliferacyjnych
(46-49). Na przestrzeni ostatnich 60 lat prowadzono liczne
badania mające na celu uzyskanie takich postaci chemicznych GKS, które charakteryzowałyby się większym działaniem przeciwzapalnym, immunosupresyjnym i antyproliferacyjnym z jednoczesną poprawą profilu bezpieczeństwa.
Stosowane współcześnie glikokortykosteroidy są syntetycznymi pochodnymi hormonów kory nadnerczy o bardzo zróżnicowanej sile działania.
Do jej oceny wykorzystuje się tzw. test zblednięcia
McKenzie i Stoughtona, w którym uwzględnia się stopień
zblednięcia skóry przedramienia pod wpływem miejscowej
aplikacji badanego leku. Przyświeca temu założenie, że
siła działania przeciwzapalnego GKS koreluje z działaniem
wazokonstrykcyjnym. (50,51). W oparciu o wyniki powyższego testu preparaty GKS zostały podzielone według klasyfikacji amerykańskiej na siedem grup. Grupa I zawiera najsilniejsze, a grupa VII o najsłabszym działaniu przeciwzapalnym.
Warto podkreślić, że klasyfikacja ta uwzględnia ostateczną
postać farmaceutyczną danego leku. Ma to istotne znaczenie, gdyż ta sama cząsteczka chemiczna GKS w zależności
od rodzaju zastosowanego podłoża, może wykazywać różną
siłę działania przeciwzapalnego (tabela 1). Wynika to z faktu,
że rodzaj użytego podłoża w dużym stopniu warunkuje biodostępność leku.
I tak w przypadku maści siła działania będzie
największa i odpowiednio słabsza w formie kremu,
a następnie roztworu i aerozolu.
Dobrym przykładem tych zależności może być 0,1%
pirośluzan mometazonu, który w formie maści należy wg
wspomnianej klasyfikacji do grupy II czyli leków silnie działających, a w tym samym stężeniu ale w formie kremu zaliczany jest do grupy IV, czyli leków o działaniu średnio silnym.
Ogólnie można powiedzieć, że podłoża hydrofilowe sprzyjają szybszej penetracji leku przez warstwę rogową naskórka, a hydrofobowe zwiększają absorpcję GKS w żywych
warstwach naskórka (52) i nasilają powinowactwo leku
do komórkowego receptora cytoplazmatycznego (GRS),
który stanowi kluczowy element w mechanizmie działania
GKS. (53,54).
Leczenie miejscowe
Leczenie miejscowe ACD należy modyfikować w zależności od fazy choroby.
Aerozole. W wyprysku ostrym (zmiany grudkowo-pęcherzykowe, sączące) powinno stosować się wysuszające okłady i preparaty GKS zawierające lekkie podłoża, np.
nieco zapomniane w ostatnim czasie aerozole. Warto podkreślić, że dzięki działaniu chłodzącemu aerozoli uzyskuje
się dodatkowe efekty terapeutyczne pod postacią złagodzenia świądu, bólu i uczucia napięcia skóry (55).
Wspomniane objawy należą do najczęściej zgłaszanych
i najbardziej uciążliwych dolegliwości dermatologicznych.
Ponadto użycie tej formy leku zapewnia równomierne naniesienie substancji leczniczej na większą powierzchnie zmian
chorobowych; łatwość i wygodę stosowania; sterylność oraz
trwałość przechowywanego leku, mimo wielokrotnego zastosowania.
Ze względu na postać farmaceutyczną aerozolowe
działają dość powierzchownie i w związku z tym rzadziej stwarzają ryzyko pojawienia się niepożądanych
objawów takich jak: ścieczenie skóry, teleangiektazje,
rozstępy, przebarwienia, odbarwienia, które mogą być
związane z miejscową kortykosteroidoterapią.
Cennymi lekami są również preparaty złożone zawierające połączenia GKS z antybiotykami czy lekami przeciwgrzybicznymi. Zgodnie z zaleceniami polskiego zespołu
eksperckiego (56), preparaty te powinny być stosowane jako
leki pierwszego rzutu przy leczeniu dermatoz powikłanych
infekcją bakteryjną i/lub grzybiczą.
Maści i kremy GKS. W fazie przewlekłej ACD (zmiany hyperkeratotyczne, rumieniowo-złuszczające, pęknięcia
naskórka) zwykle zaleca się maści lub kremy GKS zawierające 5–10% mocznika i/lub 5–10% kwasu salicylowego.
W przypadkach powikłanych nadkażeniami mikrobiologicznymi wykorzystuje się również preparaty złożone. Należy
pamiętać aby silne preparaty GKS stosować tylko w uzasadnionych przypadkach i przez możliwie krótki okres. W miarę
możliwości zastępować je lekami o słabszym działaniu.
Emolienty. W trakcie leczenia ważne jest również odbudowywanie bariery naskórkowej, uszkodzonej w wyniku
toczącego się procesu zapalnego. Do tego celu przydatne są stosowane regularnie emolienty. Poprzez działanie
nawilżające i natłuszczające pełnią one funkcje swoistego
opatrunku chroniącego skórę przed nadmiernym odparowywaniem wody, a także przed działaniem szkodliwych czynników zewnętrznych. Zawsze należy rekomendować tylko te
preparaty, które nie zawierają uczulających danego pacjenta
substancji [57]. W ostatnim czasie duże nadzieje wiąże się
z preparatami z grupy inhibitorów kalcyneuryny. Wykazano
ich skuteczność między innymi w leczeniu wyprysku niklowego i w terapii ACD powiek [58,59].
Leczenie ogólne.
W osób z nasilonymi rozległymi odczynami alergicznymi dobre efekty terapeutyczne przynosi włączenie średnich
dawek GKS. W przypadkach opornych na leczenie sterydowe
Pracę nadesłano
2014.03.05
Zaakceptowano
do druku 2014.03.09
Wkład pracy:
według kolejności autorów.
Konflikt interesów nie występuje.
1/2014 ALERGIA
23
t e r a p i a
rekomenduje się również fototerapię UVB i fotochemoterapię
(PUVA, czyli naświetlanie promieniowaniem UVA po uprzednim
miejscowym lub ogólnym zastosowaniu światłouwrażliwiających leków – psoralenów). Natomiast leki przeciwhistaminoAlergia pokarmowa
we z klinicznego punktu widzenia nie są efektywne w leczeniu
ACD. Przeprowadzone badania wskazują, że ich skuteczność
ogranicza się tylko do działania sedatywnego [57].
