Wniosek - Urząd Miasta Zgorzelec

Urząd Miasta Zgorzelec
ul. Domańskiego 7, 59-900 Zgorzelec
Urząd Stanu Cywilnego
potwierdzenie wpływu
wnioskodawca
…………………………………………….…………………………….
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
adres zameldowania stałego
…………………………………………….…..……………………….
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
adres do korespondencji
………………………………………………….……………………….
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
adres pobytu czasowego
trwającego ponad 3 miesiące
(w przypadku braku zameldowania na
pobyt stały)
Dekretacja
…………………………………………….…..……………………….
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
Nr sprawy: ………..………………………………..
dowód osobisty
………………………………………………………..…………………
(seria i numer dowodu osobistego, wydany przez)
pesel
………………………………………………………..…………………
nr pesel
telefon kontaktowy:
………………………………………………………..…………………
(stacjonarny, komórkowy)
Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska
Wnoszę o zmianę imienia*- imion*- nazwiska*- nazwiska rodowego
z .............................................................................................
na ..........................................................................................
UZASADNIENIE
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
Jednocześnie informuję, iż posiadam małoletnie dzieci, które obejmuje mój wniosek**
Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się osobiście w USC miejsca stałego ( lub ostatniego stałego) pobytu.
Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę imienia lub nazwiska mogą złożyć za pośrednictwem Konsula RP.
Dopuszcza się złożenie wniosku bez zachowania w/w wymogów pod warunkiem dokonania tej czynności w formie pisemnej z
podpisem na wniosku poświadczonym przez notariusza.
**W sytuacji, gdy zmiana rozciąga się na małoletnie dzieci
..........................................
(miejscowość i data)
.........................................
(podpis wnioskodawcy)
str.1