5. Oświadczenie o miejscu zamieszkania

Załącznik Nr 5
……………………………………
(miejscowość, data)
Oświadczenie o zamieszkaniu
Oświadczam(my), że kandydat …………………………………………………………………
do Gminnego Publicznego Przedszkola Publicznego w Luzinie*, Oddziału Przedszkolnego
przy Szkole Podstawowej w Luzinie, Kębłowie, Sychowie, Barłominie, Wyszecinie* spełnia
kryterium, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 3 uchwały Nr VI/34/2015 Rady Gminy Luzino
z dnia 25 marca 2015 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów
w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznego przedszkola i oddziałów przedszkolnych w szkołach
podstawowych prowadzonych przez Gminę Luzino, a mianowicie Jego miejsce zamieszkania
………………………………………………………………………………………………………….
(miejsce zamieszkania kandydata)
jest najbliżej położone przedszkola, oddziału przedszkolnego* przy szkole wskazanego we wniosku.
.
Jestem
świadoma/świadomy
odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
oświadczenia.1
…………………………………………………………………..
(czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów,
samotnie wychowującego dziecko)
*Niepotrzebne skreślić.
1
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.