………………………………………….. Znak sprawy

Załącznik nr 3 do
Zarządzenia nr 6/2016
Dyrektora AP w Katowicach
…………………………………………..
(wnioskodawca występujący o wszczęcie postępowania
o udzielenie zamówienia publicznego)
Znak sprawy: ............................
WNIOSEK
o rozpoczęcie postępowania związanego z udzieleniem zamówienia publicznego
o wartości przekraczającej 30 000 euro
1.
Wnioskodawca wnosi o rozpoczęcie postępowania związanego z udzieleniem
zamówienia publicznego na: (podać skrócony opis przedmiotu zamówienia)
— dostawy* ........................................................................................................................
— usługi* ............................................................................................................................
— roboty budowlane* .........................................................................................................
Główny przedmiot zamówienia (CPV) .................................................
Dodatkowe przedmioty zamówienia (CPV) ………………………..
2.
Ustalona z należytą starannością wartość zamówienia wynosi netto ..............................
zł, tj. ………… euro, brutto .................... zł, tj. …………….. euro.
Przewiduje się udzielenie/nie przewiduje się udzielenia* zamówień uzupełniających do
wysokości 50% podstawowego przedmiotu zamówienia na usługi i roboty budowlane
oraz do wysokości 20% podstawowego zamówienia na dostawy (art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7
ustawy).
1
Łącznie wartość zamówienia wynosi:
— netto
...................... zł, tj. …………… euro,
— brutto ...................... zł, tj. …………… euro.
Wartość zamówienia została ustalona
…………………………………….
w
dniu
……………
na
podstawie
Osoba, która dokonała/osoby, które dokonały* ustalenia wartości zamówienia:
…………………………………………………………………………………………..
1 euro = …………….. zł (kurs określony w aktualnym rozporządzeniu Prezesa Rady
Ministrów w sprawie średniego kursu złotego w stosunku do euro stanowiącego
podstawę przeliczania wartości zamówień publicznych).
Wartość całego zamówienia planowanego w danym roku wynosi …………….. zł, tj.
………….. euro (wypełnić, jeżeli jest to zamówienie udzielane w częściach).
W przypadku zamówienia przewidzianego do realizacji w następnych latach wartość
zamówienia wynosi:
 w roku bieżącym:
– netto......................... zł, ................. euro,
– brutto......................... zł, .................. euro,
 w następnych latach:
–
w roku ……:
a) netto ........................ zł,.................. euro,
b) brutto ..................... zł, .................. euro,
– w roku …….:
a) netto ............ zł, .................. euro,
3.
4.
– brutto ......................... zł, ................ euro.
Planowany termin wykonania zamówienia: ............................................
Informacje dodatkowe: celowość zamówienia/wskazanie innego trybu niż
podstawowy*………………………………………………………………………………
2
5.
…………………………………………………………………………………….………
…………….
Wnioskodawca:
……………………………
(data, podpis i pieczątka)
6.
Źródło finansowania potwierdzone przez ……………………………………… (wpisać
stanowisko osoby potwierdzającej i nazwę komórki organizacyjnej)
Zadanie budżetowe: poz. ........................................................
……………………………………
(data, podpis i pieczątka)
7.
Wskazanie proponowanego trybu udzielenia zamówienia przez ………………………….
(wskazać stanowisko osoby proponującej):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….…
……………………………..
(data, podpis i pieczątka)
8.
Akceptacja osoby nadzorującej wnioskodawcę:
……………………………..
(data, podpis i pieczątka)
(jeżeli osoba nadzorująca wnioskodawcę jest jednocześnie kierownikiem zamawiającego,
jej podpis jest równoznaczny z decyzją o rozpoczęciu postępowania)
3
9.
Decyzja kierownika zamawiającego o rozpoczęciu postępowania o udzielenie
zamówienia publicznego
…………………………..
(data, podpis i pieczątka)
*
Niepotrzebne skreślić.
4