Deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia NNW 24h Hestia

wg Załącznika nr 2
do Umowy ubezpieczenia
następstw nieszczęśliwych wypadków
funkcjonariuszy/pracowników PSP
oraz ich współmałżonków/partnerów i dzieci
DEKLARACJA ZGODY NR ………………...……………
NA PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NNW
dla funkcjonariuszy i pracowników PSP oraz ich dzieci*
………………………………………………………………................................................
(jednostka organizacyjna PSP)
Warianty dla funkcjonariuszy
i pracowników PSP
Suma
Składka
ubezpieczenia
miesięczna
20 000,00 zł
4,50 zł
Warianty dla dzieci
Suma
ubezpieczenia
10 000,00 zł
Składka
miesięczna
2,50 zł
30 000,00 zł
6,50 zł
20 000,00 zł
5,00 zł
50 000,00 zł
11,00 zł
30 000,00 zł
7,00 zł
Dziecko – dziecko funkcjonariusza/pracownika PSP w wieku do 18 lat
DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
I. Dane Ubezpieczonego - Funkcjonariusz lub Pracownik PSP
……………………………………………………………….....................................
...............................................................
…..……………………………………………….
…………………………………………………………………..….……
(nazwisko)
(imię)
(data urodzenia)
(PESEL)
Adres do korespondencji:
-
….............. ...................................
…………………………………………………………………….….…..……………………………………………………………………………………………………….…..…
(kod pocztowy)
(poczta)
…..…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………........................................................................... ..................... / ..........................
(miejscowość)
(ulica)
…..…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………….................................................................................................................................
(telefon)
(e-mail)
(nr domu) / (nr mieszkania)
a) Ubezpieczenie funkcjonariuszy i pracowników PSP
Na podstawie znanych mi warunków ubezpieczenia funkcjonariuszy i pracowników PSP wyrażam zgodę na przystąpienie do zbiorowego
ubezpieczenia NNW
na sumę ubezpieczenia ……………………..………………………….................. z miesięczną składką …............................................
Na wypadek swojej śmierci wyznaczam jako Uposażonych:
Nazwisko
Imię
PESEL
Procent
świadczenia
100%
b) Ubezpieczenie dzieci funkcjonariuszy i pracowników PSP
Na podstawie znanych mi warunków ubezpieczenia dzieci funkcjonariuszy i pracowników PSP wyrażam zgodę
na przystąpienie do zbiorowego ubezpieczenia NNW moich dzieci na sumy ubezpieczenia wskazane poniżej:
Data urodzenia
Suma
Składka
Nazwisko dziecka
Imię dziecka
PESEL dziecka
dziecka
ubezpieczenia
miesięczna
………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………….
(data)
(podpis Ubezpieczonego - funkcjonariusza lub pracownika PSP)
Deklaracja przystąpienia do zbiorowego ubezpieczenia NNW dla funkcjonariuszy i pracowników PSP oraz członków ich rodzin
1/2
II. Oświadczenie Ubezpieczonego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia, wszystkich lekarzy, którzy kiedykolwiek leczyli lub badali mnie lub moje
niepełnoletnie dzieci przystępujące do ubezpieczenia na podstawie niniejszej deklaracji do udzielania STU Hestia S.A. wszelkich
informacji dotyczących mojego stanu zdrowia niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych
ubezpieczeniem.
Potwierdzam, iż przed podpisaniem niniejszej Deklaracji zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zapoznałem/am się
i przyjąłem/am do wiadomości postanowienia umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawartej rzecz
funkcjonariuszy i pracowników PSP oraz ich małżonków/partnerów życiowych i dzieci, w tym w szczególności Ogólnych
Warunków Ubezpieczenia Biznes & Podróż z dnia 1 listopada 2008 r. stanowiących jej integralną część.
Rozumiem prawa i obowiązki ubezpieczonych z niej wynikające.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o poniższym:
1) administratorem moich danych osobowych i danych osobowych moich niepełnoletnich dzieci przystępujących
do ubezpieczenia na podstawie niniejszej deklaracji jest STU Hestia S.A. z siedzibą w Sopocie przy ul. Hestii 1, 87-731 Sopot,
2) celem i zakresem zbierania przez administratora moich danych osobowych i danych osobowych moich niepełnoletnich dzieci
przystępujących do ubezpieczenia na podstawie niniejszej deklaracji jest realizacja umowy ubezpieczenia,
3) moje dane osobowe i danych osobowych moich niepełnoletnich dzieci przystępujących do ubezpieczenia na podstawie
niniejszej deklaracji będą przekazywane wyłącznie osobom działającym na rzecz STU Hestia S.A. w zakresie działalności
ubezpieczeniowej,
4) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych i danych osobowych moich niepełnoletnich dzieci przystępujących
do ubezpieczenia na podstawie niniejszej deklaracji zebranych przez administratora danych oraz prawo do ich poprawiania
i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych i danych osobowych moich
niepełnoletnich dzieci przystępujących do ubezpieczenia na podstawie niniejszej deklaracji przez Mentor S.A. z siedzibą w Toruniu
przy ul. Szosa Chełmińska 177-181 oraz Mentor Ubezpieczenia Indywidualne Sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu przy ul. Szosa
Chełmińska 177-181. Dane są zbierane i będą przechowywane w celu prawidłowej realizacji usług finansowych, zgodnie
z zasadami zawartymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,
z póź. zm.). Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i danych
osobowych moich niepełnoletnich dzieci przystępujących do ubezpieczenia na podstawie niniejszej deklaracji oraz możliwości
ich poprawiania, jak również prawie wniesienia w każdym czasie sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
Upoważniam zakład pracy do comiesięcznego potrącania, z wynagrodzenia za pracę bądź z wypłaty z innych tytułów, kwoty
odpowiadającej wysokości łącznej sumy składek za wskazane wyżej ubezpieczenia: moje oraz moich niepełnoletnich i dzieci.
Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie.
…..………………………………………………………………………….
………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………….
(pieczęć zakładu pracy
i podpis osoby obsługującej ubezpieczenia)
(data)
(podpis Ubezpieczonego - funkcjonariusza lub pracownika PSP)
………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………….
(data)
(pieczęć i podpis Ubezpieczyciela)
Potwierdzenie STU Hestia S.A.
Deklaracja przystąpienia do zbiorowego ubezpieczenia NNW dla funkcjonariuszy i pracowników PSP oraz członków ich rodzin
2/2