protokół gwarancji adaptacji
Transkrypt
protokół gwarancji adaptacji
PROTOKÓŁ GWARANCJI ADAPTACJI ul. Puławska 40a, 05-500 Piaseczno Fax: 022 558-88-77 Tel. COK: 022 558-88-88 GWARANCJA ADAPTACJI będzie rozpatrywana wyłącznie po dostarczeniu: prawidłowo wypełnionego protokołu, soczewek w oryginalnych opakowaniach oraz certyfikatu jakości HOYALUX. GWARANCJI ADAPTACJI udziela się na okres 30 dni od dnia wydania okularów klientowi (data na certyfikacie) Nr klienta: .................................................................................................................................. Nazwa: ....................................................................................................................................... Adres: ......................................................................................................................................... 1 pieczątka Soczewki zgłaszane w ramach gwarancji adaptacji Typ soczewki: Uszlachetnienie: Wartości soczewek: Sph. Cyl. Oś Add. PR PD EP (wys. montażu) A (szerokość) B (wysokość) DBL (mostek) Baza OP OL Montaż, parametry oprawy OP OL Nr faktury: Data i nr zamówienia: 2 Przyczyny braku adaptacji – proszę zaznaczyć wyłącznie jedną – najważniejszą przyczynę braku adaptacji: STREFA DALI: a) Ograniczona ostrość widzenia do dali b) Wymuszona zmiana pozycji głowy (w górę / w dół), aby widzieć ostro c) Ograniczone pole widzenia (widzenie „tunelowe”) d) Uczucie pływania obrazu STREFA POŚREDNIA: a) Zbyt wąska strefa pośrednia b) Trudności w znalezieniu strefy pośredniej c) Zbyt długa strefa progresji d) Zbyt krótka strefa progresji STREFA BLIŻY: a) Zmniejszona ostrość widzenia w bliży b) Poprawa ostrości widzenia gdy obserwowany przedmiot (tekst) jest bliżej / dalej c) Zbyt wąska strefa bliży INNE: a) Złe widzenie obuoczne b) Problemy z ostrością widzenia przy przejściu od dali do strefy pośredniej c) Problemy z ostrością widzenia przy przejściu od strefy pośredniej do bliży d) Problemy z ostrością widzenia przy przejściu od dali do bliży e) Problemy z ostrością widzenia w dali i bliży f) Problemy z ostrością widzenia w dali i strefie pośredniej g) Problemy z ostrością widzenia w strefie pośredniej i bliży h) Problemy z ostrością widzenia w dali, strefie pośredniej i bliży i) Zmiana mocy soczewek (korekta recepty) (cd. 2) Inne problemy zgłaszane przez klienta – dokładny opis: 3 Sprawdzenie montażu soczewek (wypełnia Przedstawiciel Handlowy ) – moc do dali, addycja, pryzma – ustawienie poziomych osi montażowych (wg znaków grawerskich) – rozstaw źrenic dla każdego oka oddzielnie [PD] – wysokość segmentu dla każdego oka oddzielnie [EP] – kąt pantoskopowy [PA] – kąt krzywizny oprawy [FFA] – odległość od rogówki [CVD; ok. 13–15 mm] prawidłowe nieprawidłowe Uwaga: w przypadku niewłaściwego montażu soczewek gwarancja adaptacji nie zostanie uznana! 4 Sprawdzenie poprzednio używanych okularów. Typ i rodzaj: Sph. Cyl. Oś Add. PD EP Sph. Cyl. Oś Add. PD EP OP OL Typ i rodzaj: OP OL Czy nowe soczewki zostały już zamówione: Jeżeli nowe soczewki zostały zamówione, prosimy o podanie nr HoyaiLog lub Hoyalog: Jeżeli nowe soczewki już dotarły prosimy o nr faktury: ……………………………………………………………… data, czytelny podpis osoby wypełniającej protokół