A. Wypełnia osoba badana / zleceniodawca B. Wypełnia lekarz
Transkrypt
A. Wypełnia osoba badana / zleceniodawca B. Wypełnia lekarz
ZLECENIE NA BADANIE MIKROBIOLOGICZNE W KIERUNKU SALMONELLA I SHIGELLA NR... Pieczęć instytucji zlecającej badanie do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej ODDZIAŁ LABORATORYJNY 21-300 Radzyń Podlaski ul. Pocztowa 5 tel/fax (083)352 74 16 – 17 e-mail:[email protected] A. Wypełnia osoba badana / zleceniodawca 1. Imię i nazwisko osoby badanej. .............................................................................................. 2. Data urodzenia. ........................................PESEL:..............................................PŁEĆ K/M 3. Dokładny adres zamieszkania................................................................................................... 4. Rodzaj próbki/ek materiału do badania: kał , wymaz z odbytu,szczep bakteryjny * 5. Próbkę/ki pobrano od : chorego, ozdrowieńca, nosiciela, osoby ze styczności ,zdrowego* 6. Które badanie; I, II, III * 7. Data i godzina pobrania próbki/ek I..............................II..............................III.................... 8.Cel badania: wykrycie i /lub identyfikacja pałeczek Salmonella i Shigella* (A) 9. Klient zobowiązuje się do pokrycia kosztów badania zgodnie z obowiązującym cennikiem badań / jeśli dotyczy/.* 10. Klient odpowiada za pobór i transport próbek zgodnie z instrukcją, z którą zapoznał się i zrozumiał jej treść 11.Działanie laboratorium nie obejmuje etapu przedanalitycznego i poanalitycznego badanej probki/ek. 12.Przekazanie sprawozdania z badań: odbiór osobisty ,przez osobę upoważnioną* 13. Klient wyraża zgodę na podwykonawstwo badań w WSSE w Lublinie w przypadku zaistnienia konieczności korzystania z tego typu usług. 14. Zgodnie z Ustawą z dnia 5 grudnia 2008 r.o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi /DZ.U.2013 poz.974-jt.z późn.zmianami/ /laboratorium ma obowiązek zgłaszania dodatnich wyników kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych Państwowemu Inspektorowi Sanitarnemu. 15. Klient wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji zlecenia zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych / Dz.U.z 2014,poz.1182 /. *właściwe podkreślić data i podpis klienta * (A) badanie akredytowane B. Wypełnia lekarz kierujący na badanie diagnostyczne 1. Kliniczne rozpoznanie, stosowana antybiotykoterapia /jeśli dotyczy/. …………………………………………………………………………………………………... 2.Jeżeli styczność z chorym /podać imię, nazwisko i adres chorego /………………………….. …………………………………………………………………………………………………... Pieczęć i podpis lekarza Strona 1/2 Załącznik nr2/PO-04/04.01.2016 C. Wypełnia Punkt Przyjęć Próbek i Obsługi Klienta 1) 1.Nr próbki/ek z rejestru zleceniodawcy..................................................................................... 2.Nr próbki/ek z rejestru zleceniobiorcy ……………………………………………………… 3.Nr zlecenia…………………………………………………………………………………… 4.Próbka/ki pobrana/e przez klienta. 5.Data i godzina przyjęcia próbki/ek …………………………………………………………. 6.Ocena próbki/ek; prawidłowa nieprawidłowa * Inne uwagi dotyczące próbki/ek : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… *właściwe podkreślić 1) wypełnia Punkt Przyjęć Próbek i Obsługi Klienta PSSE w Łukowie ………………………………………... podpis osoby przyjmującej próbkę/ki D. Wypełnia Pracownia SBS. 1.Potwierdzenie przyjęcia próbki/ek do badania……………………………………………….. 2. Kod laboratoryjny próbki/ek I……………….. II……………….. III………………. 3.Data zakończenia badania………………………………… Strona 2/2 Załącznik nr2/PO-04/04.01.2016 ………………………………... (data i podpis analityka)