Postępowanie przetargowe nr: DZ-2501/125/16/1 Strona 1 z 4 1

Postępowanie przetargowe nr: DZ-2501/125/16/1
1
Załącznik nr 7 do SIWZ
..................................... dnia .......................
Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający
się o udzielenie zamówienia*
* (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających
się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy
wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających
się o udzielenie zamówienia)
Nazwa:…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Województwo:……………………………………………………………………….
Miejscowość:…………………………………………………………………………
Kod pocztowy:………………………………………………………………………
Kraj:……………………………………………………………………………………..
Adres pocztowy (ulic, nr domu i lokalu): ……………………………………………
Tel.:………………………………………..
Fax:………………………………………..
e-mail: ………………………………
FORMULARZ OFERTOWY
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym
O WARTOŚCI MNIEJSZEJ NIŻ WYRAŻONA W ZŁOTYCH RÓWNOWARTOŚĆ KWOTY 209.000 EURO NA GRUPOWE UBEZPIECZENIE
ZDROWOTNE PRACOWNIKÓW PAŃSTWOWEGO INSTYTUTU WETERYNARYJNEGO – PAŃSTWOWEGO INSTYTULU BADAWCZEGO
składamy niniejszą ofertę I OŚWIADCZAMY, ŻE
oferujemy wykonanie zamówienia na warunkach określonych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za cenę zgodną
z poniższą tabelą:
Składka miesięczna za 1 osobę:
Liczba zatrudnionych pracowników
Cena łączna
(składka miesięczna za 1 osobę x liczba
zatrudnionych pracowników x 12 miesięcy)
……… zł
560
pracowników
……… zł
Oferowana ilość poradni specjalistycznych - …………(wymagane w SIWZ 14 poradni + dodatkowe oferowane)
Dodatkowe poradnie specjalistyczne (jeżeli Wykonawca oferuje dostęp do większej liczby poradni niż wymieniona w SIWZ):
1………………………………
2………………………………
3……………………………….
4………………………………
5……………………………...
Strona 1 z 4
Postępowanie przetargowe nr: DZ-2501/125/16/1
2
Załączniki:
1. Wykaz placówek medycznych, w których wykonywane będą świadczenia medyczne w ramach grupowego ubezpieczenia
medycznego wraz z wykazem specjalistów, którzy będą świadczyli usługi w podanych placówkach w ramach grupowego
ubezpieczenia medycznego
PONADTO OŚWIADCZAMY, ŻE:
1.
2.
3.
termin realizacji zamówienia: 12 miesięcy, od 1 lipca 2016 r. do 30 czerwca 2017 r.
Uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz przyjmujemy warunki
określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
Jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert.
4.
Usługa ubezpieczenia zwolniona jest z podatku VAT zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 37 Ustawy z dnia 11 marca 2004 o podatku od
towarów i usług (Dz.U. z 2011 r. Nr 177 poz. 1054 z późn. zm.).
5.
zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy stanowiącymi załącznik Nr 6 do specyfikacji istotnych warunków
zamówienia. Postanowienia te akceptujemy. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się, do zawarcia umowy na
wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;
6.
uprawnionym przedstawicielem do kontaktów z Zamawiającym jest Pan/Pani………………………………………,
tel.: …………………………………………,
fax.: ………………………………,
adres e-mail:………………………………………………….
7. zamówienie wykonamy samodzielnie / z udziałem podwykonawców* (*niepotrzebne skreślić);
Podwykonawca
część zamówienia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
wykona
(wymienić jaka cześć zamówienia zostanie powierzona podwykonawcy)
8. oferta nie zawiera / zawiera* (*niepotrzebne skreślić) informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu
przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. Oświadczamy, że Zamawiający nie będzie zobowiązany do pokrywania strat Wykonawcy działającego w formie towarzystwa
ubezpieczeń wzajemnych przez wnoszenie dodatkowej składki, zgodnie z art. 111 ust. 2 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o
działalności ubezpieczeniowej
i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1844).
10. Załącznikami do niniejszej oferty są:
Załącznik Nr 1
Pełnomocnictwo dla osoby podpisującej ofertę (jeśli umocowanie nie wynika z KRS bądź
dokumentu równorzędnego),
Załącznik Nr 2
Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności
gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawione nie
wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu do składania ofert,
Załącznik Nr 3
Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do prowadzenia działalności
ubezpieczeniowej.
Załącznik Nr 4
………………………………………………………………………………………………………………………….
Załącznik Nr 5
………………………………………………………………………………………………………………………….
Strona 2 z 4
Postępowanie przetargowe nr: DZ-2501/125/16/1
3
Załącznik Nr 6
………………………………………………………………………………………………………………………….
Załącznik Nr …
………………………………………………………………………………………………………………………….
W sprawach nieuregulowanych w ofercie oraz SIWZ, zastosowanie mają OWU. W przypadku wystąpienia sprzecznych zapisów z
OWU pierwszeństwo mają zapisy SIWZ i oferty.
Nasza oferta zawiera ……………… ponumerowanych kart.
..............................................
(pieczęć i podpis Wykonawcy
Strona 3 z 4
Postępowanie Przetargowe nr:
Strona 4 z 4