zalacznik nr 3 do informacji szkoly o uczniu

Załącznik nr 3
Dotyczy uczniów z nasilonymi problemami wychowawczymi lub zaburzeniami
zachowania i emocji (wypełnia wychowawca i pedagog szkolny)
Imię i nazwisko ucznia, klasa: ……………………………………………………………..
Wypełnienie niniejszej informacji wymaga zakreślenia i uzupełnienia odpowiednich danych dotyczących ucznia.
1. Problemy wychowawcze:
c) zaburzenia ruchowe
- nie wykonuje poleceń
- tiki
- niska motywacja do nauki
- ssanie palca
- nie pracuje na lekcjach
- kołysanie ciała
- przeszkadza w prowadzeniu zajęć
- inne: …………………………………………………….
- przychodzi nieprzygotowany na lekcje
d) zachowania destrukcyjne
- spóźnia się na lekcje
- pali papierosy
- opuszcza lekcje, nieobecności:
- pije alkohol
- usprawiedliwione, - nieusprawiedliwione
- stosuje narkotyki, inne używki
- kłamie
- kradnie
- unika kontaktów z rówieśnikami
- stosuje agresję: - słowną,
- nieadekwatne do wieku zainteresowania seksualne
- inne: …………………………………………………….
- nadruchliwość psychoruchowa
e) zaburzenia nastroju i emocji
- trudności w koncentracji, zaburzenia uwagi
- płaczliwość
- inne: ……………………………………………………
- drażliwość
2. Zaburzenia zachowań i emocji
- lękliwość
a) w nawiązywaniu relacji społecznych, komunikacji
- chwiejność emocjonalna
- nieśmiałość
- reakcje emocjonalne nieadekwatne do sytuacji, jakie?
………………………………………………………….
- izolowanie się
………………………………………………………….
- nadmierna wylewność
- niska odporność na sytuacje trudne, na frustrację, jak
się przejawia?: ………………………………………….
- ekspansywność
- fizyczną
…………………………………………………………..
- sztywność w reagowaniu
- fobie, jakie?: …………………………………………..
- egocentryzm
……………………………………………………………
- inne: ……………………………………………………
- inne: ……………………………………………………
f) objawy neurotyczne
b) depresyjne
- niska samoocena
- powtarzające się dolegliwości fizyczne (bóle głowy,
brzucha, itp.)
- trudności w podejmowaniu decyzji
- obgryzanie paznokci
- inne: …………………………………………………….
- spowolnienie psychoruchowe
- myśli o śmierci
- próby samobójcze
- inne: ……………………………………………………
………………………………
data
……………………………………….
…………………………………………
podpis wychowawcy/pedagoga szkolnego
pieczątka szkoły i podpis dyrektora