OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI W SPRAWIE

Załącznik nr 4
do wniosku o wydanie zezwolenia
na usunięcie / przesadzenie drzew i/lub krzewów
OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI W SPRAWIE
WYRAŻENIA ZGODY NA USUNIĘCIE DRZEW / KRZEWÓW,
ROSNĄCYCH NA JEGO TERENIE
OŚWIADCZENIE – ZGODA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
Ja niżej podpisany/-a
…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
zamieszkały/-a:
…………………………………………………………………………………………………………
(adres)
niniejszym oświadczam:
Jestem właścicielem nieruchomości położonej w miejscowości ………………………….…….
oznaczonej jako działka numer ………..…………., obręb ………………………………….......…..
i wyrażam zgodę na usunięcie z wyżej opisanego terenu
drzew/a i/lub krzewu/ów*,
określonego/ych we wniosku złożonym przez …………………………………………......................
Miejscowość: …………………………………….
data ........................................................
………………………………………………………………
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
* niepotrzebne skreślić