Burmistrz Miasta Łeby ul. Kościuszki 90 84

Łeba, dnia ....................................
……………………………….…………..
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
…………………………………………..
(adres)
……………………………….……..…..
(telefon)
Burmistrz Miasta Łeby
ul. Kościuszki 90
84-360 Łeba
WNIOSEK
o wpisanie do rejestru działalności regulowanej podmiotu zamierzającego świadczyć usługi
w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
Na podstawie art. 9c ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(t.j. Dz.U. z 2016. poz. 250 z późn. zm.) wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru działalności regulowanej w
zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu gm. Łeba.
1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o wpis (imię i nazwisko lub nazwa firmy, adres lub siedziba):
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Numer NIP dla podmiotu ubiegającego się o wpis:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Numer REGON dla podmiotu ubiegającego się o wpis (o ile nadano):
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych, zaklasyfikowanych zgodnie z § 3 ust. 1
rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. 2001
Nr 112, poz. 1206):
….....................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Do wniosku załączam:
1. Dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 50,00 zł,
2. Oryginał oświadczenia o spełnianiu wymaganych prawem wymagań dla odbioru i transportu odpadów komunalnych.
......................................................
(podpis)