Wydział Edukacji Urzędu Miasta Częstochowy ul. Śląska 11/13

Projektodawca:
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Urząd Miasta Częstochowy
Wydział Edukacji
Urzędu Miasta Częstochowy
ul. Śląska 11/13
Stypendia unijne dla uczniów w roku szkolnym 2006/2007
WNIOSEK
o przyznanie stypendium na wyrównywanie szans edukacyjnych.
1. .....................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia, PESEL)
2. .....................................................................................................................
(imiona rodziców)
3. .......................................................................................................................
(jeśli wymieniony w pkt. 1 uczeń jest niepełnoletni proszę podać imię i nazwisko rodzica lub opiekuna
prawnego składającego wniosek)
4. .....................................................................................................................
(dokładna nazwa szkoły, klasa)
5. .....................................................................................................................
(dokładny adres stałego zameldowania ucznia)
6. .......................................................................................................................
(adres do korespondencji ucznia pełnoletniego bądź osoby wymienionej w pkt. 3)
7. ......................................................................................................................
(liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)
8. ......................................................................................................................
(miesięczny dochód netto na 1 członka rodziny za rok 2005)
Składając niniejszy wniosek wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb projektu
Stypendia unijne dla uczniów zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U.
nr 101 poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.)
Wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu przez Miasto Częstochowa decyzji o dofinansowaniu do projektu
„Stypendia unijne dla uczniów w roku szkolnym 2006/2007” z Urzędu Marszałkowskiego w Katowicach.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem/ma się z regulaminem przyznawania i przekazywania stypendium unijnego.
...................................................................
(data, podpis ucznia pełnoletniego)
F – ES0171 – 2007-01-01
................................................................
data, podpis rodzica lub opiekuna prawnego
(w przypadku ucznia niepełnoletniego)
Strona 1 z 3
Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej rodziny ucznia.
Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób pozostających na
wspólnym gospodarstwie domowym, których dochody netto w roku 2005 wynosiły1:
Wysokość dochodu netto
PLN
Lp.
Imię i nazwisko
Rok
Miejsce Stopień
urodzenia pracy
pokrewieńs
- nauki twa
W tym dochody :
ogółem
z
MOPS-u2
stypendia
z
gospodarst
wa rolnego
pozostałe3
łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Składając niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadome, Ŝe dokumenty na podstawie
których zadeklarowałem/am dochody jestem zobowiązany/a przechowywać przez okres 3 lat,
a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
.....................................................
(miejscowość, data)
1
2
3
............................................
podpis rodzica lub opiekuna prawnego
(w przypadku ucznia niepełnoletniego)
W przypadku braku dochodu proszę wpisać “0”
Z wyłączeniem świadczeń rodzinnych
Dochody uzyskane w roku kalendarzowym 2005 niepodlegające opodatkowaniu
F – ES0171 – 2007-01-01
Strona 2 z 3
Pouczenie:
Do powyŜszego oświadczenia naleŜy dołączyć dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodów
w szczególności:
1. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o zameldowaniu ucznia lub ksero kopia dowodu osobistego.
2. Zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów netto uzyskanych
przez członków rodziny w roku kalendarzowym 2005, jeśli dochody te podlegają opodatkowaniu
podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych.
3. Zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości naleŜnego zryczałtowanego podatku
dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w
formie karty podatkowej.
4. Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym 2005,
jeśli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku
dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.
5. Zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów netto uzyskanych
przez członków rodziny w roku kalendarzowym 2005 dla wszystkich pełnoletnich osób pod
wskazanym adresem z wyjątkiem :
• uczniów szkół ponadgimnazjalnych dla młodzieŜy kończących się maturą, którzy przedstawiają
zaświadczenie ze szkoły
• uczniów , którzy ubiegają się o stypendium
6. Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŜonej
w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym 2005
albo nakaz płatniczy za ten rok,
7. Przekazy lub przelewy pienięŜne dokumentujące wysokość alimentów, jeśli członkowie rodziny
są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
8. Kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu
protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pienięŜne
dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów
niŜszych niŜ zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej
lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a takŜe o wysokości wyegzekwowanych
alimentów,
9. Zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego roku
kalendarzowym 2005, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,
10.
Dokument potwierdzający utratę dochodu oraz oświadczenie o wysokości utraconego
dochodu, jeŜeli dochód rodziny uległ obniŜeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny;
11.
Informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka,
w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego
dziecka,
12.
Kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisu wyroku zasądzającego alimenty
w przypadku osoby uczącej się – w uzasadnionych przypadkach,
13.
Kopię karty pobytu w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej posiadającego status uchodźcy lub posiadającego zezwolenie na
osiedlenie się w Rzeczypospolitej Polskiej,
14.
Kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię
aktu zgonu małŜonka lub rodzica dziecka w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko – w
uzasadnionych przypadkach
15.
W przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do stypendium wymagają
potwierdzenia innym dokumentem niŜ wyŜej wymienione, projektodawca moŜe domagać się
takiego dokumentu.
16.
W przypadku dołączania kserokopii dokumentów naleŜy przedłoŜyć oryginał do wglądu.
F – ES0171 – 2007-01-01
Strona 3 z 3