DEKLARACJA MIESZKAŃCA INFORMACJA O WYROBACH

DEKLARACJA MIESZKAŃCA
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTANIA
1. Miejsce, adres występowania wyrobu zawierającego azbest
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Właściciel: imię i nazwisko lub nazwa firmy, adres zamieszkania, nr telefonu kontaktowego
…...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3. Tytuł własności
...................................................................................................................................................................
4. Nazwa, rodzaj wyrobu
1)
...................................................................................................................................................................
5. Rodzaj obiektu budowlanego (np. szopa, wiata, garaż itp.) gdzie występuje azbest
………………………………………………………………………………………………………………………
2
6. Ilość (m , tony)
2)
………………………………………………………………………………………………………………………
(podać na jakiej podstawie oszacowano tą wielkość) 3)
7.Stopień uszkodzenia
3)
…...............................................................................................................................................................
8. Rodzaj usługi:
2
- ilość azbestu przeznaczona do demontażu i transportu: ………………………………………. (m );
2
- ilość azbestu przeznaczona tylko do transportu: …………………………………………………(m );
........................................
(podpis)
Data ....................................
________
Objaśnienia:
1)
Rodzaj wyrobu zawierającego azbest:
- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
- płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
- rury i złącza azbestowo-cementowe,
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
2)
3)
- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
- papier, tektura,
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura.
np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury.
brak uszkodzeń, małe uszkodzenia – brak widocznych pęknięć, a ubytki mniejsze na powierzchni
mniejszej niż 3% powierzchni wyrobu, duże uszkodzenia – widoczne pęknięcia lub ubytki na
powierzchni większej niż 3% powierzchni wyrobu