zapotrzebowanie na usługi dodatkowe w zakresie odbierania

.................................................
......................................
Imię i nazwisko lub nazwa firmy
Miejscowość i data
.................................................
.................................................
Adres
ZAPOTRZEBOWANIE NA USŁUGI DODATKOWE ŚWIADCZONE PRZEZ GMINĘ
ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
1.
W ZAKRESIE
Nieruchomość zamieszkała:
USŁUGA DODATKOWA
ILOŚĆ
CENA za
wynajem/dzierżawę w
zł za 1 miesiąc
Pojemnik 120 l
1,35 zł
Pojemnik 240 l
1,90 zł
Pojemnik 1100 l
11,50 zł
Pojemnik 7000 l (KP-7)
50,40 zł
Stojak do worków na odpady segregowane
1,25 zł
KWOTA
Razem
2.
Nieruchomość niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne:
USŁUGA DODATKOWA
ILOŚĆ
CENA za
wynajem/dzierżawę/
sprzedaż
w zł za 1 miesiąc
Pojemnik na odpady zmieszane o pojemności 120 l
1,35 zł
Pojemnik na odpady zmieszane o pojemności 240 l
1,90 zł
Pojemnik na odpady zmieszane o pojemności 1100 l
11,50 zł
Pojemnik na odpady zmieszane o pojemności 7000 l (KP-7)
50,40 zł
Pojemnik do segregacji odpadów o pojemności 240 l
1,90 zł
Pojemnik do segregacji odpadów o pojemności 1100 l
11,50 zł
Stojak do worków na odpady segregowane
1,25 zł
KWOTA
Razem
3.
Nieruchomość, która w części stanowi nieruchomość zamieszkałą, a w części nieruchomość niezamieszkałą,
na której powstają odpady komunalne:
Kwota ogółem do zapłaty za usługi dodatkowe świadczone przez gminę w zakresie odbierania odpadów
komunalnych stanowi sumę kwot z pkt 1 i pkt 2
Kwota ogółem:………………………………. zł
Zobowiązuję się do zapłaty wyliczonej kwoty za usługi dodatkowe świadczone przez gminę w terminach płatności opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.
W przypadku zmiany pojemnika na pojemnik o innej pojemności niż zadeklarowany po raz pierwszy lub zwiększenie ilości
pojemników zobowiązuję się do odbioru lub wymiany pojemników w siedzibie przedsiębiorcy odbierającego odpady
komunalne (Baza ZGK, Nowa Sarzyna. ul. Towarowa).
………………………………..
Czytelny podpis
F-KIU-7.89/1