Formularz zgłoszenia ZUP

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz zgłoszenia udziału w szkoleniu w ramach projektu
„ZOBACZ – USŁYSZ – POMÓś – szkolenia z ratownictwa medycznego”
Nazwisko i Imię: .......................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ……........................................................................................................................
Telefon:………........................................ E-mail:………………………………..@....................................
Miejsce Pracy:..........................................................................................................................................
……..........................................................................................................................................................
Zgłaszam udział w jednym wybranym szkoleniu:
Tytuł szkolenia
Wybrany termin
Numer
szkolenia
BLS - Heartsaver First Aid Podstawowe zabiegi reanimacyjne z
elementami pierwszej pomocy (8h)
ACLS - Zaawansowane zabiegi ratujące Ŝycie u dorosłych (16h)
PALS - Zaawansowane zabiegi ratujące Ŝycie u dzieci (16h)
Chciałbym/Chciałabym korzystać z bezpłatnego noclegu ze względu na miejsce zamieszkania
(odległość od Szczecina powyŜej 50 km) – tylko w przypadku korzystania ze szkoleń 16-godzinnych
Oświadczam, Ŝe w rozumieniu Kodeksu Cywilnego jestem mieszkańcem województwa zachodniopomorskiego lub jestem
pracownikiem przedsiębiorstwa zatrudniającego pracowników na terenie województwa zachodniopomorskiego
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych danych potwierdzam
informacje zawarte w zgłoszeniu.
...............................................................
Podpis kandydata na kurs
Rekrutacja:
Miłosz Bartosiak
tel: 091-42-11-531
kom: 0 664-016-777
Formularz proszę przesłać faksem na numer /091/ 422 54 73
lub e-mailem na adres: [email protected]
Uwaga!! Liczba miejsc ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń.
WyraŜam zgodę na umieszczenie naszych danych w bazie adresowej IRR, zachowując prawo do ich wglądu, poprawiania lub usunięcia
zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. nr 101 poz. 926, z dnia 6 lipca 2002 r.)
ul. Czesława 9
71-504 Szczecin
www.irr.szczecin.pl
ul. Kruszwicka 6
71-023 Szczecin
www.cdzkm.pl