Program badań

Program badań przesiewowych raka jelita grubego
Edycja 2016-2018
ANKIETA
dotycząca możliwości przeprowadzenia kolonoskopii w ramach
Programu Badań Przesiewowych mających wykryć ewentualne polipy lub nowotwory jelita
grubego u osób bez objawów chorobowych
Kolonoskopia to obejrzenie „od środka” całego jelita grubego za pomocą giętkiego instrumentu
wprowadzonego przez odbyt. Do badania trzeba odpowiednio oczyścić jelito – dokładna instrukcja
będzie udzielona po ustaleniu terminu badania. Badania wykonywane są przez bardzo
doświadczonych lekarzy w:
H–T. Centrum Medyczne - Endoterapia
Al. Bielska 105
43 - 100 Tychy
Program finansowany jest przez Ministerstwo Zdrowia w ramach ogólnokrajowej akcji
profilaktycznej. Kolonoskopia jest bezpłatna zarówno dla osób poddających się badaniu jak i lekarzy
na nie kierujących.
Do badań kwalifikują się:
•
•
wszystkie osoby w wieku 50 – 65 lat bez objawów raka jelita grubego
osoby w wieku 40-65 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w
rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo,
dzieci)
z rakiem jelita grubego
•
osoby w wieku 25–65 lat pochodzące z rodziny HNPCC lub FAP. W tym
przypadku konieczne jest skierowanie (potwierdzenie) z Poradni Genetycznej.
Do badań nie kwalifikujemy osób, które miały badanie (kolonoskopię) w ciągu ostatnich 10 lat!
Skierowaniem na badanie jest ankieta (na odwrocie), wypełniona przez osoby gotowe poddać się
kolonoskopii oraz podpisana przez lekarza kierującego. Ankieta powinna trafić do Ośrodka
realizującego program:
H - T Centrum Medyczne - Endoterapia
ul. Paprocańska 137D
43 - 100 Tychy
W razie pytań i wątpliwości proszę dzwonić w godzinach: 11.00. - 18.00.
Numer telefonu:
32/ 217 53 60
32/217 88 66
501 779 729
Program badań przesiewowych raka jelita grubego
ANKIETA
Imię, Nazwisko......................................................................płeć:..... data urodz:..................
PESEL
wzrost (cm):.......... waga (kg):.............
Adres:.......................................................................................................................................
(kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefon: dom: ..............................................
kom: ……....................................
Wyrażam zgodę na wykonanie u mnie kolonoskopii w ramach Programu Badań Przesiewowych. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych dla celów dokumentacji Programu.
Data ......................................... Podpis ................................................
Oświadczam, że otrzymałam/em nieodpłatnie preparat do oczyszczenia jelita i zapoznałam/em się z instrukcją do
przygotowania do kolonoskopii.
Data ......................................... Podpis ................................................
Czy występują u Pana(i) następujące objawy (otoczyć kółkiem właściwą odpowiedź):
- obecność krwi w stolcu (jeśli masz hemoroidy zawsze zaznacz NIE)
- bez powodu biegunka lub zaparcie w ostatnich kilku miesiącach
- chudnięcie lub anemia, których przyczyna nie jest znana
Czy miał(a) Pan(i) wykonaną pełną kolonoskopię w ciągu ostatnich 10 lat
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
NIE
Uwaga: do PBP kwalifikują się osoby, które na wszystkie powyższe pytania odpowiedziały NIE
Dane o krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci):
Czy ktoś z tych krewnych miał nowotwór w obrębie jamy brzusznej? TAK NIE NIE WIEM
Jeśli TAK, proszę wypełnić poniższą tabelę:
Pokrewieństwo
(np. ojciec)
Lokalizacja nowotworu
(np. odbytnica, żołądek itp, lub nie wiem)
Wiek tej osoby, gdy
rozpoznano nowotwór (może
być orientacyjnie)
•
Czy rozpoznano u Pana(i) istotne choroby:
TAK NIE
serca, płuc, nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi, itp., jeśli TAK, proszę
wymienić: ...........................................................................................................................................
•
Czy choruje Pan(i) na cukrzycę:
TAK
NIE
Jeśli TAK: typ…..., od ilu lat…….....
czy stosuje Pan(i) insulinę? Jeśli TAK, od ilu lat.........
TAK
NIE
•
Czy pali Pan(i) papierosy:
TAK
NIE
Jeśli TAK, od ilu lat…….. ile sztuk dziennie…..….
•
Czy w przeszłości palił(a) Pan(i) papierosy:
TAK
NIE
Jeśli TAK, ile lat…..…. ile sztuk dziennie…..….od ilu lat nie pali………
•
Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a) Pan(i) przewlekle
(co najmniej przez 3 miesiące):
- kwas acetylosalicylowy (Acard, Aspiryna)
TAK
NIE
NIE WIEM
- jeden z leków: (Polprazol, Controloc, Omeprazol, Lanzul, Helicid,
TAK
NIE
NIE WIEM
Omar, Gasec, Ortanol):
U kobiet: Czy stosuje (stosowała) Pani hormonalną terapię zastępczą? TAK (ile lat…..) NIE
Przebyte operacje brzuszne: ..................................................................................................................
Uwagi: .................................................................................................................................................
Stwierdzam, że u danej osoby nie podejrzewam raka jelita grubego
(pieczątka + podpis lekarza kierującego)
………………......................…….