ELMO SA formularz zapisu transza_indywidualna
Transkrypt
ELMO SA formularz zapisu transza_indywidualna
……………………………………………. ............................... , dn. ........-........-......... stempel placówki FORMULARZ ZAPISU NR ......... NA AKCJE SPÓŁKI ELMO S.A. OFEROWANE W TRANSZY INWESTORÓW INDYWIDUALNYCH Niniejszy formularz stanowi zapis na Akcje zwykłe na okaziciela serii A oraz serii B spółki ELMO S.A. z siedzibą w śelkowie Kolonii k/ Siedlec o wartości nominalnej 1,00 zł kaŜda, oferowane w ramach Oferty Publicznej. Podstawą prawną emisji Akcji serii B jest uchwała nr 2 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia ELMO S.A. z siedzibą w śelkowie Kolonii k/ Siedlec z dnia 21 września 2007 roku. Przedmiotem publicznej subskrypcji w Transzy Inwestorów Indywidualnych jest 1.300.000 Akcji serii B. Przedmiotem publicznej subskrypcji w Transzy Inwestorów Instytucjonalnych jest 1.700.000 Akcji serii B oraz nie więcej niŜ 1.500.000 Akcji serii A. Akcje przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w Prospekcie Emisyjnym i niniejszym formularzu zapisu. ZłoŜenie przez inwestora zapisu na Akcje w Transzy Inwestorów Instytucjonalnych jest równoznaczne z zaakceptowaniem przez niego faktu, iŜ inwestorowi mogą zostać przydzielone zarówno Akcje serii B, jak i Akcje Sprzedawane serii A. 1. Nazwisko i imię lub firma osoby prawnej: .................................................................................................................. 2. Miejsce zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba i adres osoby prawnej: ............................................................. ........................................................................................................................................................................................ 3. Adres do korespondencji: .......................................................................................................................................... 4. W przypadku Rezydentów: dla osób fizycznych - rodzaj, seria i numer dowodu toŜsamości oraz PESEL / dla osób prawnych - numer KRS, numer REGON lub inny numer identyfikacyjny. W przypadku Nierezydentów: dla osób fizycznych - seria i numer paszportu / dla osób prawnych - numer rejestru właściwy dla kraju zarejestrowania: ........................................................................................................................................................................................ 5. Zapis złoŜył: nazwisko i imię: ............................................................................................................................................... miejsce zamieszkania: .................................................................................................................................... numer PESEL / seria i numer dowodu osobistego w przypadku rezydentów lub numer paszportu w przypadku nierezydentów: ........................................................................................................................... 6. Cena Akcji Oferowanych: ................................................................................................................................PLN 7. Liczba Akcji objętych zapisem: ...............................................................................................................sztuk 8. Kwota wpłaty na Akcje: ............................................................................................................................PLN 9. Forma zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części: na rachunek nr ................................................................................................................................................................ prowadzony przez .......................................................................................................................................................... (pełna nazwa podmiotu prowadzącego rachunek) 10. Dyspozycja Deponowania Akcji Ja, niŜej podpisany(a), proszę o zdeponowanie przydzielonych akcji na rachunku inwestycyjnym Nr rachunku inwestycyjnego .........................................……………………………………………………......................... prowadzonym przez ..............................................................................……………………………………………………. Oświadczenia osoby składającej zapis: Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z treścią Prospektu spółki ELMO S.A. z siedzibą w śelkowie Kolonii k/ Siedlec i akceptuję warunki Publicznej Oferty. Oświadczam, Ŝe zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuję jego treść. Oświadczam, Ŝe zgadzam się na przydzielenie mniejszej liczby Akcji niŜ objęta zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii B oraz sprzedaŜy Akcji serii A (dotyczy Transzy Inwestorów Instytucjonalnych) oraz, Ŝe dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przekazywanie przez DM PKO BP S.A. Emitentowi, danych objętych tajemnicą zawodową w tym danych osobowych oraz informacji, związanych z dokonanym przeze mnie zapisem w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii B oraz sprzedaŜy Akcji serii A (dotyczy Transzy Inwestorów Instytucjonalnych), oraz Ŝe upowaŜniam te podmioty do otrzymania tych informacji. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926) potwierdzam otrzymanie informacji, Ŝe administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie ul. Puławska 15. Przyjmuję do wiadomości, iŜ przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. ................................................ Podpis składającego zapis .................................................... Pieczęć i podpis przyjmującego zapis Uwaga! Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba składająca zapis.