Formularz oferty

DK.4240-9/2015
Oferta na udzielanie świadczeń zdrowotnych
w okresie od 27.07.2015 r. do 31.12.2015 r. - badanie i opis rezonansu
magnetycznego, badanie i opis tomografii komputerowej, konsultacje badań MR i CT,
badanie i opis USG w Zakładzie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej
1. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią ogłoszenia o konkursie na udzielanie świadczeń
zdrowotnych zamieszczonym na stronie internetowej www.szpitaljp2.krakow.pl, szczegółowymi
warunkami konkursu i nie zgłaszam w tym zakresie zastrzeżeń.
2. Dane podmiotu wykonującego działalność leczniczą (wypełnić właściwe):
a) podmiot leczniczy (nazwa, siedziba, wpis do właściwego rejestru)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
b) praktyka zawodowa, o której mowa w art. 5 ust.2 pkt 1 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.
o działalności leczniczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.)
- imię i nazwisko…………………………...………………………………………………
- adres zamieszkania…………………………………………………………………………
- PESEL……………………………………………………………...………………………
- nr wpisu do ewidencji o działalności gospodarczej (organ dokonujący wpisu)
…………………………………….……...............................................................................
- REGON………………………………………………………………………………..........
- NIP…………………………………………………………………………………………
- nr prawa wykonywania zawodu ………………………………………………….………..
- specjalizacja w zakresie.........................................................................................................
- nr dokumentu specjalizacji ...................................................................................................
- nr wpisu do rejestru praktyk…………………………………………….………………..…
- OIL.........................................................................................................................................
- adres praktyki lekarskiej .......................................................................................................
................................................................................................................................................
- adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem praktyki)
….................………..….........................................................................................................
...................................….........................................................................................................
- telefon ………………………………….....……………………………………...…………
1
c) osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych
- imię i nazwisko…………………………...………...………………………………………
- adres zamieszkania…………………………………………………………………………
- PESEL……………………………………………………………...………………………
- NIP……………………………………………….…………………………………………
- nr prawa wykonywania zawodu ………………………………………………….………..
- specjalizacja w zakresie.........................................................................................................
- adres do korespondencji (o ile nie pokrywa się z adresem zamieszkania)
…..........……..….........................................................................................................................
..................…...............................................................................................................................
- telefon …………………………………………………………………………...…………
3. Proponowana kwota brutto za realizację zamówienia:
a) za badanie i samodzielny opis rezonansu magnetycznego (MR) u jednego pacjenta (nie więcej
niż 60 zł brutto)
……………………….......................................................................................................................
b) za konsultację badania MR (nie więcej niż 30 zł brutto)
……………………….......................................................................................................................
c)
za badanie i samodzielny opis tomografii komputerowej (CT) głowy, kręgosłupa u jednego
pacjenta (nie więcej niż 30 zł brutto)
……………………….....................................................................................................................
d) za konsultację badania CT głowy, kręgosłupa (nie więcej niż 15 zł brutto)
……………………….....................................................................................................................
e) za badanie i samodzielny opis tomografii komputerowej (CT) pozostałych części ciała- m.in.
klatka piersiowa, brzuch, miednica, kończyny u jednego pacjenta (nie więcej niż 40 zł brutto)
……………………….....................................................................................................................
f) za konsultację badania CT pozostałych części ciała- m.in. klatka piersiowa, brzuch, miednica,
kończyny (nie więcej niż 20 zł brutto)
……………………….....................................................................................................................
g) za wykonanie i opis badania USG Doppler u jednego pacjenta (nie więcej niż 50 zł brutto)
……………………………………………………………………………………………………
h) za wykonanie i opis badania USG jamy brzusznej, szyi, narządów powierzchownych, sutków
u jednego pacjenta (nie więcej niż 35 zł brutto)
…………………………………………………………………………………………………….
2
ZAŁĄCZNIKI*:
kopia wpisu do rejestru praktyk lekarskich – zał. nr 1
kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej – zał. nr 2
kopia nadania numeru REGON – zał. nr 3
kopia nadania numeru NIP – zał. nr 4
kopie dokumentów dotyczących prawa wykonywania zawodu lekarza i specjalizacji, np.
dyplom, prawo wykonywania zawodu, dyplom specjalizacji –zał. 5a, 5b,itd.
6) krótki opis przebiegu pracy zawodowej w ciągu ostatnich 2 lat (nazwa i siedziba zakładu
opieki zdrowotnej, forma zatrudnienia: umowa o pracę/ umowa cywilnoprawna, okres
zatrudnienia, zajmowane stanowisko/pełniona funkcja)- zał. nr 6
7) kopia polisy potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej
lub oświadczenie o przedstawieniu polisy na okres obowiązywania umowy w terminie
najpóźniej 2 tygodni od daty zawarcia umowy – zał. nr 7
1)
2)
3)
4)
5)
……………………………
podpis oferenta
*
Osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji składa załączniki od 5 do 7
3