Deklaracja członkowska Stowarzyszenia Szlakiem Tęczy Nadarzyn

Deklaracja członkowska Stowarzyszenia Szlakiem Tęczy
Nadarzyn
Część A: Dane osobowe kandydata na członka zwyczajnego/wspierającego
Stowarzyszenia:
imię ……………………………………………………………………………
nazwisko....................................................................................
data urodzenia ..........................................................................
PESEL
adres........................................................................................................................
e-mail ………………………………………………………………………….
telefon........................................................................................
Część B: Dane osobowe podopiecznego:
Proszę o objecie opieką mojej /mojego córki/syna :
imię ……………………………………………………………………………
nazwisko....................................................................................
data urodzenia ..........................................................................
PESEL
adres........................................................................................................................
niepełnosprawność zgodnie z orzeczeniem nr …………………………………………………
ważnym do dnia …………………………..
Część C: Deklaracja przynależności:
Ja niżej podpisana (y) ………………………………………………………………………. Proszę
o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Na Rzecz
Dzieci i Osób
Niepełnosprawnych „Szlakiem Tęczy” z siedzibą w Kajetanach.
Oświadczam, że znane mi są postanowienia Statutu Stowarzyszenia oraz cele i zadania
Stowarzyszenia.
Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, regularnego
opłacania składek, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia i wypełniania
uchwał władz.
Część D. Klauzule dotyczące ochrony danych osobowych, wykorzystania wizerunku,
sposobu działania Stowarzyszenia.
Zgodnie z art. 25 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
1997, nr 133, poz. 883 ze zmianami), również jako rodzic/prawny opiekun wskazanego powyżej
podopiecznego, ze skutkiem dla tego podopiecznego przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem danych osobowych wskazanego powyżej małoletniego jest Stowarzyszenie
Szlakiem Tęczy z siedzibą w Kajetanach (05-830 Nadarzyn) przy ul. K. Łoniewskiego 11,
zwany dalej „Stowarzyszeniem”;
2) dane osobowe wskazane powyżej przetwarzane będą jedynie dla celów działalności
statutowej prowadzonej przez Stowarzyszenie i nie będą one udostępnianie innym
podmiotom z wyłączeniem podmiotów finansujących zadania związane ze statutową
działalnością Stowarzyszenia.
3) źródłem danych osobowych jest osoba podpisująca niniejsze oświadczenie;
4) istnieje prawo dostępu do podanych powyżej danych osobowych, a także możliwość ich
poprawiania;
5) w przypadkach, gdy przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla wykonania
określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego, jak również wówczas, gdy
przetwarzanie takie będzie niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów
administratorów danych albo odbiorców danych, a przetwarzanie to nie będzie naruszać praw
i wolności osoby, której dane dotyczą – art. 23 ust. 1 pkt 4-5 w/w ustawy, to wówczas:
a) istnieje możliwość wniesienia pisemnego oraz umotywowanego zaprzestania
przetwarzania danych osobowych z uwagi na szczególna sytuację, osoby, której
dane te dotyczą;
b) istnieje możliwość wniesienia sprzeciwu, gdy administrator danych zamierza
przetwarzać dane osobowe w celach marketingowych lub wobec przekazywania
danych osobowych innemu administratorowi danych.
2. Wyrażam zgodę na użycie wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Stowarzyszenia i w
konsekwencji powyższego, wyrażam zgodę na:
1) fotografowanie mojego dziecka;
2) rejestrowanie audiowizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową
Stowarzyszenia, także tych, w których uczestniczyć będzie moje dziecko;
3) użycie wizerunku mojego dziecka, w związku z działalnością statutową prowadzoną przez
Stowarzyszenie, na wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4
lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006, nr 90,
poz. 631 ze zmianami), bez ograniczeń co do czasu i ilości.
1.
………………………………………
Miejscowość i data
….………………………………..……
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
Przyjęto w poczet członków Uchwałą Zarządu nr ………………………. z dnia ………………………