SPECJALISTYCZNY OŚRODEK GINEKOLOGII

SPECJALISTYCZNY OŚRODEK GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWA
I LECZENIA NIEPŁODNOŚCI
09-400 Płock, Ul. Armii KrajoweJ21
Tel. 24 366 51 55; 24 266 89 42
www.gravida.com.pl
Umowa zgody na przeprowadzenie inseminacji domacicznej
My, niżej podpisani:
………………………………………………………………PESEL: …………..…..…………
(imię i nazwisko Pacjentki)
i……………………………………………………….…. PESEL: ……………….……………
(imię i nazwisko Partnera)
legitymująca się …………………………………………..nr………………………………….
legitymujący się ………………………………………….nr…………………………………..
świadomie wyrażamy zgodę na przeprowadzenie inseminacji domacicznej u żony / partnerki
nasieniem męża / partnera / anonimowego dawcy
……………………………………….
Podpis żony/partnerki
……………………………………….
Podpis męża/partnera
………………………………………….
data
………………………………………….
data