deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Numer dokumentu
Załącznik nr 1
do uchwały Rady Gminy Wisznice nr XIV/95/2016 z dnia 6 czerwca 2016
D-O DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminie ( Dz.U. z 2016 r., poz. 250),
Składający:
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych będących właścicielami nieruchomości, a także współwłaściciel,
użytkownik wieczysty oraz jednostki orgranizacycjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające
nieruchomością.
Termin składania:
Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca.
Organ do którego należy
Wójt, burmistrz prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce położenia nieruchomości.
złożyć deklarację:
Urząd Gminy Wisznice, ul. Rynek 35, 21-580 Wisznice
Miejsce złożenia
deklaracji:
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. pierwsza deklaracja
2. nowa deklaracja
(dotyczy zmiany danych)
 3. korekta deklaracji
3. Data zaistniałej zmiany (dzień-miesiąc-rok)
B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. właściciel, użytkownik wieczysty lub użytkownik nieruchomości
 2. współwłaściciel, współużytkownik nieruchomości
3. zarządca / administrator nieruchomości
4. inny podmiot władający nieruchomością
C. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba fizyczna
 2. osoba prawna
 3. jednostka organizacyjna w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej
6. Nazwa pełna* / Nazwisko**
7. Nazwa skrócona* / Pierwsze imię, druge imię**
8. Identyfikator REGON* / NIP (jeżeli obowiązuje składającego deklarację)
10. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok)
9. Numer PESEL**
11. Imię ojca
13. Numer telefonu
12. Imię matki
14. Adres e-mail
C.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
15. Kraj
18. Gmina
22. Miejscowość
D-O
16. Województwo
17. Powiat
19. Ulica
20. Nr domu
23. Kod pocztowy
21. Nr lokalu
24. Poczta
Strona 1 z 2
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
D. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
D.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI
25. Ulica
26. Nr budynku
27. Nr lokalu
28. Miejscowość
E. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE GROMADZENIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D, odpady komunalne będą zbierane i odbierane w sposób selektywny (zaznaczyć właściwą
pozycję)
29.
tak
nie
.F. OŚWIADCZENIE O ILOŚCI OSÓB ZAMIESZKAŁYCH
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje następująca liczba osób:
30.
F.1 Wyliczenie miesięcznej opłaty:
Liczba mieszkańców z części F
Stawka opłaty
X
Wysokość opłaty
=
Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami wynosi:
F.2 Wyliczenie kwartalnej opłaty
Opłata miesięczna
Ilość miesięcy
3
X
Opłata kwartalna
=
Opłata kwartalna za gospodarowanie odpadami wynosi:
G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
31. Imię (dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną )
32. Nazwisko / Nazwa
33. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)
34. Podpis (pieczęć)
G. ADNOTACJE ORGANU WŁAŚCIOWEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
35. Uwagi organu
36. Data (dzień - miesiąc - rok)
37. Podpis przyjmującego formularz
Pouczenie
1)
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz.U. z 2016 r., poz. 599).
2)
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wyskości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową
deklarację do Wójta Gminy Wisznice w terminie 14 dni od dnia wystapienia zmiany. W przypadku zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi deklarację składa
tylko właściciel nieruchomości wobec którego uprzednio wydana została decyzja określająca wysokość opłaty na podst. Art. 6 o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (
Dz.U. z 2016, poz.250). Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
D-O
Strona 2 z 2