Deklaracja GIM z oświadczeniem

UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY „GIM 92 URSYNÓW”
02-787 WARSZAWA; ul. KONCERTOWA 4
Warszawa, dnia…………………….
DEKLARACJA
Sekcja pływacka
OŚWIADCZENIE
Data przyjęcia ………………………… Trener …………………………………
Nazwisko i imię ……………………………………………………………………
Ja ……………………………………………………………… oświadczam,
(imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego)
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………….
PESEL ……………………………………………………………………………..
Adres: ul. ……………………………………………… kod ……………………..
Miejscowość ……………………………… Telefon ………………….………….
że moje dziecko ……..………………………............................. jest zdrowe
(imię i nazwisko dziecka)
i że może uczestniczyć w zajęciach sportowych (pływanie) organizowanych
przez UKS „GIM 92 Ursynów” i brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań
(również medycznych) do udziału w tych zajęciach.
e-mail ………………………………………………………………………………
szkoła ……………………………………………………………………………..
………..…..…………………….
(podpis rodzica / opiekuna prawnego)
dziecko jest w klasie sportowej – TAK / NIE *
* niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w zajęciach Uczniowskiego Klubu
Sportowego „GIM 92 URSYNÓW”, deklaruję składkę członkowską w wysokości
190 złotych miesięcznie (słownie sto dziewięćdziesiąt złotych) oraz akceptuję
postanowienia regulaminu sekcji pływackiej UKS „GIM 92 Ursynów”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla
potrzeb UKS „GIM 92 Ursynów”, zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922).
………………………………...
data i podpis rodzica/opiekuna
UWAGA. Składkę członkowską należy wpłacać do dnia 10 każdego miesiąca na konto:
Uczniowski Klub Sportowy „GIM 92 URSYNÓW”
ING BANK ŚLĄSKI S.A. O/W-wa Al. KEN 94
Nr: 46 1050 1025 1000 0022 9539 9113
………..…..…………………….
(podpis rodzica / opiekuna prawnego)