pobierz - Chybie

…………………………………..
……………………………………
(wnioskujący, adres, nr telefonu)
(miejscowość i data)
Urząd Gminy w Chybiu
43-520 Chybie
ul. Bielska 78
WNIOSEK
Proszę o wydanie zezwolenia w celu prowadzenia robót w pasie drogowym.
1. Nazwa jednostki wnioskującej:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
adres:
ulica: ..................................................................................................................................................................................
kod: .................... miejscowość: ............................................. tel. ....................................................................................
2. Cel zajęcia: ........................................................................................................................................................................
3. Lokalizacja: ........................................................................................................................................................................
a. nazwa drogi: ........................................................................................................................................................
b. odcinek: ................................................................................................................................................................
4. Procentowa wielkość zajmowanej szerokości jezdni z podaniem powierzchni zajęcia w m2
 do 20 % szerokości jezdni: ................................................................................................................
 pow. 20% do 50 % szerokości jezdni : ..............................................................................................
 pow. 50% do całkowitego zajęcia jezdni: ..........................................................................................
 chodnik, pobocze, ciągi piesze, ścieżki rowerowe …………………………………………………………………….
 w przypadku reklam powierzchnię reklamy ……………………………………………………………………………..
Termin zajęcia: ..................................................................................................................................................................
5. Inwestor:
a. nazwa jednostki: ...................................................................................................................................................
b. adres: ...................................................................................................................................................................
c. telefon: ..................................................................................................................................................................
6. Wykonawca zakresu rzeczowego:
a. nazwa jednostki: ..................................................................................................................................................
b. adres: ...................................................................................................................................................................
c. telefon: ..................................................................................................................................................................
7. Wykonawca robót drogowych:
a. nazwa jednostki: ...................................................................................................................................................
b. adres: ...................................................................................................................................................................
c. telefon: ..................................................................................................................................................................
8. Do wniosku zgodnie z pkt 3,5,6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004r. w sprawie określenia
warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481) należy załączyć następujące
załączniki:
1
2
3
4
5
plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zakreślonym kolorem czerwonym odcinek pasa drogowego przewidzianego do
zajęcia z podaniem jego wymiarów, a w przypadku reklamy podanie jej wymiarów
ksero decyzji Urzędu Gminy uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowym,
ksero pozwolenia na budowę lub zgłoszenia,
projekt organizacji ruchu zatwierdzony przez zarządzającego ruchem – w przypadku zaistnienia takiej konieczności
harmonogram robót ( w przypadku etapowego prowadzenia robót)
.....................................................................................
Podpis wnioskodawcy
Uwaga! Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą pod sprzęt, jak również drogi objazdowe i dojazdowe.
Uwaga o opłatach skarbowych:
Jeżeli inwestor upoważnił Wykonawcę do występowania w jego imieniu to upoważnienie winno być opłacone opłatą
skarbową w wysokości 17,00 zł na konto Urzędu Gminy Chybie Nr 96 1050 1083 1000 0090 3030 0363 bądź w kasie tut.
Urzędu.