Załącznik Nr 2/1 Formularz cenowy Ilość 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Szt. 2600

Załącznik Nr 2/1
Formularz cenowy
Pakiet Nr 1:
Lp.
1
Nazwa asortymentu /Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
2
Alglucosidase alfa 50mg koncentrat do
1 sporządzania roztworu do infuzji
RAZEM
*do uzupełnienia
J.m
3
Szt.
X
Alglucosidase alfa
Ilość
4
Cena
j.netto w zł.
5
Wartość netto w zł.
(kol.4 x kol.5)
6
Stawka
podatku
VAT %
7
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
8
2600
X
X
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/2
Pakiet Nr 2:
Lp.
Nazwa asortymentu/
Producent*/EAN*
1
1 Imiglucerasum inj. 400j.
Nazwa handlowa*/
Cena
Ilość j. netto
w zł.
J.m.
2
R A Z E M:
*do uzupełnienia
Formularz cenowy
Imiglucerasum
3
szt.
X
4
650
X
Wartość netto
(kol.4 x kol.5)
5
w
zł. Stawka
podatku
VAT %
6
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
7
8
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/3
Formularz cenowy
Pakiet Nr 3:
L.p.
1
Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
J.m.
2
Laronidase koncentrat do sporządzania roztworu
1 do inf. 500j.m./5ml
RAZEM
*do uzupełnienia
** Zamawiający zastrzega sobie prawo
unieważnienia postępowania lub odstąpienia od
umowy w zakresie pakietu nr 3 w przypadku
zakończenia programu lekowego.
Ilość
3
szt.
X
Laronidase **
Cena
j.netto w zł.
4
5
Stawka
podatku
VAT %
Wartość netto w zł.
(kol.4xkol.5)
6
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
7
8
320
X
X
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/4
Formularz cenowy
Pakiet Nr 4:
Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
L.p.
1
1 Adalimumab 40mg/0,8ml x 2 fiol.
RAZEM
*do uzupełnienia
Cena
Ilość
j.netto w zł.
4
5
750
J.m.
2
3
op.
X
Adalimumab
X
Stawka
podatku
VAT %
Wartość netto w zł.
(kol.4xkol.5)
6
Wartość brutto w zł.
[kol.6xkol.7)+kol.6]
7
8
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/5
Formularz cenowy
Pakiet Nr 5:
Lp.
1
1
2
Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
2
Rituximab 100mg/10ml x 2 fiol.
Rituximab inj.
500mg/50ml
RAZEM:
* do uzupełnienia
Rituximab
J.m
Ilość
3
op.
szt.
X
4
10
50
X
Cena
j.netto w zł.
Wartość netto w zł.
(kol.4 x kol.5)
Stawka
podatku
VAT %
Wartość brutto w zł.
[(kol.6 x kol.7)+kol.6]
5
6
7
8
X
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/6
Formularz cenowy
Pakiet Nr 6:
L.p.
1
Nazwa asortymentu/Nazwa
handlowa*/Producent*/EAN*
Interferon Beta 1- b
J.m.
2
Interferon Beta -1b opakowanie zbiorcze
zawierające 15 opakowań pojedynczych, z
których każde zawiera zestaw do wykonania
pojedynczej iniekcji: - 1 fiolkę z proszkiem do
sporz. roztworu do wstrz. o zawartości 300mcg
(9,6 mln j.m.) , - 1 amp-strz z 1,2 ml
rozpuszczalnika do przyg .roztworu zawierającą
roztwór chlorku sodu o stężeniu 5,4 mg/ml, -1
łącznik fiolki z igłą, - 2 waciki nasączone
alkoholem.
Wymagana jest rejestracja leku do stosowania w
1 postaci wtórnie postępującej SM.
RAZEM
* do uzupełnienia
Ilość
3
op.
X
zestawy
Cena
j.netto w zł.
4
5
Stawka
podatku
VAT %
Wartość netto w zł.
(kol.4xkol.5)
6
Wartość brutto w zł.
[kol.6xkol.7)+kol.6]
7
8
1200
X
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2 /7
Pakiet Nr 7 :
Lp.
Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
1
2
1 Certolizumab 200mg/ml x 2 ampułkostrzykawki
R A Z E M:
*do uzupełnienia
J.m.
Formularz cenowy
Certolizumab
Ilość
3
op.
X
4
60
X
Cena
j. netto
w zł.
Wartość netto
(kol.4 x kol.5)
5
w
zł. Stawka
podatku
VAT %
6
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
7
8
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/8
Formularz cenowy
Pakiet Nr 8 :
Lp.
Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/
Producent*/kody EAN* dla każdej dawki
J.m
1
2
3
Darbepoetyna alfa w ampułkostrzykawkach,
1 dostępność w różnych dawkach wg zamówienia mcg
Razem
X
*do uzupełnienia
Darbepoetyna alfa
Ilość
Cena
j.netto w zł.
Wartość netto w zł.
(kol.4 x kol.5)
Stawka
podatku
VAT %
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
4
5
6
7
8
20000
X
X
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/9
Formularz cenowy
Pakiet Nr 9 :
Lp.
1
Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
2
1 Cynakalcet 30mcg x 28 tabl.
2 Cynakalcet 60mcg x 28 tabl.
3 Cynakalcet 90mcg x 28 tabl.
Razem
* do uzupełnienia
Cynakalcet
J.m
Ilość
3
4
op.
op.
op.
X
Cena
j.netto w zł.
Wartość netto w zł.
(kol.4 x kol.5)
Stawka
podatku
VAT %
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
5
6
7
8
60
4
1
X
X
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/10
Pakiet Nr 10 :
Lp.
Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
1
2
1 Filgrastym 300mcg/0,5ml ampułkostrzykawka
R A Z E M:
*do uzupełnienia
J.m.
Ilość
3
Szt.
X
4
100
X
Formularz cenowy
Filgrastym
Cena
j. netto
w zł.
Wartość netto
(kol.4 x kol.5)
5
w
zł. Stawka
podatku
VAT %
6
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
7
8
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/11
Formularz cenowy
Pakiet Nr 11 :
Lp.
Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
1
1 Mitoxantrone inj. 20mg/10ml x1 fiol.
Razem
* do uzupełnienia
J.m
2
op.
X
Cena
j.netto w zł.
Ilość
3
4
60
X
Mitoxantrone
5
Stawka
podatku
VAT %
Wartość netto w zł.
(kol.4 x kol.5)
6
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
7
8
X
Podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2/12
Formularz cenowy
Pakiet Nr 12 :
Lp.
Nazwa asortymentu/Nazwa handlowa*/
Producent*/EAN*
1
1 Pegaspargase inj.. 3750jm./5ml
Razem
* do uzupełnienia
Cena
Ilość
j.netto w zł.
4
5
10
J.m
2
3
op.
X
Pegaspargase
X
Stawka
podatku
VAT %
Wartość netto w zł.
(kol.4 x kol.5)
6
Wartość brutto w zł.
[(kol.6xkol.7)+kol.6]
7
8
X
Podpis Wykonawcy