Oświadczenie o stanie wodomierzy

Warszawa, …………………………….
OŚW IA DCZENIE
Ja, niŜej podpisany(a) ………………………………………………………………………….
zamieszkały(a) 02-495 Warszawa, ul …………………………………………………………
oświadczam, Ŝe stan wodomierza w zajmowanym przeze mnie lokalu na dzień …………….
……………………….. 2011 r. wynosi:
w łazience: ……………………….. m3
nr wodomierza: …………………………….
w kuchni: ………………………….m3
nr wodomierza: …………………………….
……………………………..
podpis osoby składającej oświadczenie

Podobne dokumenty